Ⅲc期乳腺癌的診斷與治療

海南省人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部乳腺癌專業(yè)組鐘曉捷,湯 鵬,李 高,陳 茹 執(zhí)筆

(海南省人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部,海南 ?？?570311)

1 病例摘要(一)

患者,女性,73歲,于 2006年 4月 2日體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫塊,質(zhì)硬,不易被推動(dòng),大小約 3.0 cm×1.5 cm,無(wú)壓痛,無(wú)乳頭溢血,皮膚無(wú)“橘皮樣”改變,無(wú)納差、體重下降,無(wú)畏寒發(fā)熱。門診彩超檢查示左側(cè)乳腺實(shí)性腫物,左側(cè)腋窩及左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大,考慮乳腺癌并轉(zhuǎn)移癌,行腫物穿刺,病理診斷為“乳腺浸潤(rùn)性癌”。為進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。發(fā)病以來(lái)食欲睡眠良好,大小便正常。

既往有高血壓病史 10余年,服“洛丁新”。無(wú)糖尿病史,無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史;無(wú)手術(shù)、外傷史;否認(rèn)輸血史;無(wú)吸煙酗酒史;無(wú)藥物過敏史。已婚 40余年,月經(jīng)52歲;無(wú)腫瘤家族史。

專科體查:左乳外上象限可觸及一腫塊,大小3.0 cm×1.5 cm,邊界不規(guī)則,不易被推動(dòng),無(wú)壓痛,右側(cè)乳房未觸及腫塊,左腋下可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié),質(zhì)地硬,無(wú)壓痛,可推動(dòng),最大直徑 2.0 cm。左鎖骨上窩可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié),質(zhì)地硬,無(wú)壓痛,不易推動(dòng),最大直徑 1.0 cm×1.5 cm。

輔助檢查:2006年 4月 4日穿刺病理報(bào)告見纖維組織中片巢狀的異型細(xì)胞浸潤(rùn),形態(tài)特征符合乳腺浸潤(rùn)癌。免疫組化檢測(cè):雌激素受體(ER)(15%細(xì)胞陽(yáng)性),孕激素受體(PR)(-),癌因子(C-erbB-2)(++)。

2006年 4月 10日骨掃描:全身骨顯像未見典型腫瘤轉(zhuǎn)移征象。第五腰椎骨質(zhì)代謝異常,考慮退行性變。

2006年 4月 11日胸部 CT平掃:左側(cè)乳房邊緣模糊,稍高密度結(jié)節(jié),符合乳腺癌。雙側(cè)腋窩小結(jié)節(jié),考慮淋巴結(jié)腫大;雙側(cè)肺野及縱膈未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、血生化、多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)未見異常。

2006年 4月 14日 PET-CT檢查:左乳腺癌并左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

術(shù)前 CT檢查見圖 1。

圖1 術(shù)前 CT片

術(shù)前 PET-CT檢查見圖 2。

圖2 術(shù)前 PET-CT片

2 討 論(一)

問題:治療前的檢查是否完善?

(海南省人民醫(yī)院)周衛(wèi)平主任:該病例治療前的檢查存在較大缺陷。應(yīng)用乳腺鉬靶片檢查,并且該病者為較晚期病人,如有條件,應(yīng)該做 MRI檢查[1]。若考慮新輔助化療,應(yīng)行腋窩 LN(腋窩淋巴結(jié))、鎖骨上 LN穿刺[2]。

旁述:中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診療指南共識(shí):新輔助化療前,腫大區(qū)域淋巴結(jié)須穿刺病理證實(shí)[1]。

問題:如果該患者新輔助化療,PET-CT已證實(shí)乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,是否腫大淋巴結(jié)仍需穿刺病理證實(shí)?若不考慮費(fèi)用,原發(fā)灶病理是空心針或組織(Mammatone)獲取?

(廣東省人民醫(yī)院)廖寧主任:即使 PET-CT檢查證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,新輔助化療前腫大淋巴結(jié)仍需穿刺病理證實(shí)。目前主張空心針獲取術(shù)前化療的病理[2]。

問題:分析該病人的臨床分期?

(海南省人民醫(yī)院)謝賢和主任:腫瘤最大直徑3.5 cm,為 T2;同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,為 N3。TNM分期 T2N3M0,為 IIIc期[1]。

旁述:對(duì)于同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,第五版《癌癥分期手冊(cè)》上定義為 M1,但臨床治療證明,這部分病例若無(wú)其他全身轉(zhuǎn)移的證據(jù),經(jīng)聯(lián)合治療常獲得長(zhǎng)期生存,預(yù)后與 III期病例相似,因此重新劃歸為N3,分期為Ⅲ c期(任何 T,N3)[1]。

問題:如何評(píng)價(jià)細(xì)針穿刺獲取的細(xì)胞學(xué)診斷,能否作為新輔助化療的依據(jù)?

(?？谑腥嗣襻t(yī)院)劉新梅主任:細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確性為 90%,并且不能獲得組織學(xué)的診斷,也無(wú)法知道 ER、PR、Her-2等情況,不能作為新輔助化療的依據(jù)。

3 病例摘要(二)

2006年 4月 11日海南省人民醫(yī)院組織院內(nèi)大會(huì)診。

綜合意見:(1)診斷為左乳腺癌,腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。(2)腫外:晚期患者,目前暫不手術(shù),可先行化療,選“泰素帝 +赫賽汀”,觀察化療情況后再考慮是否手術(shù)。(3)腫內(nèi):目前不考慮手術(shù),化療為首選,如有效,則考慮手術(shù)或放療;如無(wú)效,考慮內(nèi)分泌治療?；煼桨笧椤岸辔魉?+恩環(huán)類 +赫賽汀”。放療科:建議先化療,單純放療不能解決問題。(4)鑒于病人情況特殊,請(qǐng)外院專家會(huì)診,確定治療方案。

2006年 4月 12日中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)科教授會(huì)診。

綜合意見:(1)主張先做 PET-CT檢查,了解腋窩、鎖骨上是否為癌轉(zhuǎn)移,以及全身其他部位是否有轉(zhuǎn)移灶。(2)若無(wú)肺、肝、骨骼等轉(zhuǎn)移,主張先行手術(shù)(改良根治術(shù))。(3)目前病人狀況應(yīng)能耐受手術(shù),否則延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,化療后病人一般情況更差,以及化療無(wú)效,局部病灶增大后失去手術(shù)機(jī)會(huì)。(4)病灶超過 2 cm,建議術(shù)后輔助治療,方案為 AC或 CAF 4-6周期,化療后加局部(鎖骨上窩)放療,放化療后再考慮內(nèi)分泌治療。

2006年 4月 14日廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心乳腺外科會(huì)診。

綜合意見:(1)結(jié)合病史及 PET-CT檢查,診斷為左乳腺癌伴左腋窩、左鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)建議新輔助化療,方案“泰素帝 +法瑪新”,病人為高齡患者,劑量酌減,泰素帝 60 mg/m2,法瑪新 70 mg/m2[4-9]。(3)若條件許可,做熒光原位雜交(FISH)試驗(yàn),考慮合用赫賽汀。(4)觀察化療療效后再定手術(shù)方案。

4 討 論(二)

問題:先手術(shù)后化療?先化療后手術(shù)?

(農(nóng)墾總局醫(yī)院)吳煌福主任、王琳主任、(海口市保健院)劉安主任:

病人為Ⅲc期患者,屬局部晚期。新輔助化療是局部晚期乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)組成部分,建議先化療后,再根據(jù)病情定治療方案。

旁述:NCCN指南明確指出,局部晚期是新輔助化療的主要適應(yīng)證[1]。

治療經(jīng)過:

患者于 2006年 4月 18日起開始執(zhí)行新輔助化療,方案為“泰素帝 +法瑪新”,結(jié)束 4個(gè)周期化療后,檢查顯示左乳腫塊明顯縮小(1.0 cm×0.9 cm),左腋窩未捫及腫大淋巴結(jié),左鎖骨上窩腫大淋巴結(jié)明顯縮小(0.8 cm×0.6 cm),易推動(dòng)。2006年 7月24日在硬外麻下行左乳腺癌改良根治術(shù),術(shù)后病理見:成片小細(xì)胞浸潤(rùn),核小,胞漿紅染,另有部分管狀和散在的畸形核細(xì)胞,胞漿腫脹變性,免疫組化符合小葉浸潤(rùn)癌。左腋窩淋巴結(jié) 0/17,胸小肌內(nèi)側(cè)淋巴結(jié) 0/3,均未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后恢復(fù)好。2006年 9月 11日起,繼續(xù)同方案術(shù)后輔助化療兩個(gè)周期。2006年10月 22日轉(zhuǎn)入放療科補(bǔ)充鎖骨上區(qū)放療。放療結(jié)束后,一直予內(nèi)分泌治療(來(lái)曲唑 2.5 mg,qd),隨訪至今,無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

問題:新輔助化療方案的選擇——常用方案?

謝賢和主任:對(duì)于新輔助化療的方案,必須是術(shù)后輔助化療檢驗(yàn)安全有效的方案,該病人我還是主張用“紫杉 +蒽環(huán)”的方案[2]。

鐘曉捷主任:我同意謝主任的觀點(diǎn),中科院腫瘤醫(yī)院 3年 400多例的臨床試驗(yàn)[10],AC方案有效率不足 80%,PCR為 8%;“紫杉類 +蒽環(huán)”方案安全性好,有效率接近 90%,PCR達(dá) 20%。在保證安全的前提下,盡量選擇現(xiàn)代有效、能達(dá)到更高 PCR的方

案[3,5]。

問題:新輔助化療周期數(shù)?

劉新梅主任:主要看化療的有效性而定,若化療后腫瘤明顯縮小,通常給予 4-6周期化療[2]。

問題:若兩個(gè)周期后化療無(wú)效,手術(shù)還是換化療方案?

吳煌福主任:病人年紀(jì)大,較晚期,可考慮更換化療方案,觀察療效后再定治療方案。

王琳主任:亦可考慮精確的放療以局部控制[6]。

問題:四個(gè)周期后化療,若術(shù)后病理 PCR,是否繼續(xù)化療?

王琳主任:化療后原發(fā)灶術(shù)后病理 PCR,說明化療藥物對(duì)該病者敏感有效,但并不代表外周微小病灶已消滅,所以應(yīng)予原有效方案補(bǔ)充 2-4周期化療。當(dāng)然,前提是病人能耐受[11]。

問題:如果該病人強(qiáng)烈要求保乳,能否做保乳?

劉安主任:只要病人強(qiáng)烈要求,化療后腫塊已明顯縮小,病人接受保乳術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),同樣可行保乳術(shù)。

問題:該病者如何行內(nèi)分泌治療?

王琳主任:病人為絕經(jīng)后患者,ER陽(yáng)性,可予口服 5年的芳香化酶抑制劑,如來(lái)曲唑。當(dāng)然,若經(jīng)濟(jì)困難,也可口服他莫昔芬[3]。

問題:如何決定靶向治療?

(廣東省人民醫(yī)院病理科)劉艷輝主任:應(yīng)送蠟片做 FISH試驗(yàn),若陽(yáng)性,可考慮予赫賽汀治療。

問題:若病人術(shù)后 2年,無(wú)病狀態(tài),FISH(+),是否用赫賽汀(Herceptin)?若病人術(shù)后 4年,無(wú)病狀態(tài),FISH(+),是否用 Herceptin?

廖寧主任:若病人術(shù)后兩年,無(wú)病狀態(tài),FISH(+),用 Herceptin病人仍可獲益,可予其一年赫賽汀治療。若病人術(shù)后 4年,尚無(wú)依據(jù)用 Herceptin是否有效。

旁述:2010年 Her-2陽(yáng)性乳腺癌臨床診療專家共識(shí)指出,HERA研究顯示,延遲 2-3年使用曲妥珠單抗輔助治療也可以使患者獲益[2]。

問題:目前僅做補(bǔ)充鎖骨上區(qū)?若病人體格較強(qiáng)健,能耐受放療,該腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)腫大,化療后明顯縮小,病理(-),放療范圍?

(海南省醫(yī)院)李發(fā)奮主任:病人僅做補(bǔ)充鎖骨上區(qū)放療,主要是考慮病人的年紀(jì)大,耐受力差。從個(gè)體化治療角度出發(fā),縮小放療的范圍。若病人體格較強(qiáng)健,耐受好的話,則考慮予以常規(guī)范圍的放療,即范圍包括胸壁、腋窩及鎖骨上區(qū),量為 50-52 GY,25-26次完成[1]。

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