瞿鴻義 李 升 李 國(guó)

(江蘇省興化市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,225700)

雙額葉腦挫裂傷在臨床上較多見。但創(chuàng)傷嚴(yán)重性較其他部位腦損傷不同,有潛在發(fā)展的特點(diǎn),病程中極易發(fā)生腦中心疝[1]。因此,雙額葉腦挫裂傷一旦處理不及時(shí),其病情迅速惡化,預(yù)后差,致殘率和死亡率都很高。我科2005年6月～ 2009年12月共收治雙額葉腦挫裂傷 30例患者,在嚴(yán)密觀察病情基礎(chǔ)上,進(jìn)行了提前干預(yù)治療,其臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例患者,男 22例,女 8例;年齡 17歲～ 68歲,平均36.8歲。受傷的方式均為減速性損傷,其中車禍24例,墜落傷 6例。傷后至入院時(shí)間 1小時(shí)～ 48小時(shí),傷后至手術(shù)時(shí)間 2小時(shí)～3天。發(fā)生中心疝 10例,疝前干預(yù) 20例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí) Gcs評(píng)分：13分～ 15分 9例 ,9分～ 12分 8例 ,6分～ 8分 10例 ,≤ 5分 3例;意識(shí)障礙 25例,其中嗜睡或恍惚 6例,淺昏迷 9例,中度昏迷 7例,深昏迷 3例。瞳孔縮小,光反應(yīng)遲鈍,頭眼反射正常 5例;瞳孔正常,對(duì)光反射消失,頭眼反射障礙 4例,瞳孔散大,光反射消失,頭眼反射障礙 2例。呼吸基本正常 23例,過度呼吸 5例,潮式呼吸 2例。肌張力稍增高 7例,肌張力亢進(jìn)伴(或不伴)病理征陽性 4例。

1.3 CT征象 所有患者均行CT掃描。5例為雙額葉點(diǎn)狀出血;其余均為雙額葉腦挫裂傷伴有腦內(nèi)血腫,或伴有一側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫;側(cè)腦室額角受壓變小,夾角增大,嚴(yán)重者第三腦室受壓變小或消失,鞍上池,四疊體池受壓變小或模糊,環(huán)池變化沒有其他腦室腦池受壓嚴(yán)重,中線結(jié)構(gòu)移位 ＜5mm。

1.4 治療方法 對(duì)于非對(duì)稱性的雙額葉腦挫裂傷以一側(cè)為主采用單側(cè)開顱大腦鐮切開治療;對(duì)于雙額葉腦挫裂傷嚴(yán)重者冠狀入路雙額開顱手術(shù);對(duì)于合并一側(cè)額顳頂硬膜下血腫同時(shí)伴有腦疝者采用一側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路一側(cè)額部開顱手術(shù);所有手術(shù)中間均有骨橋待顱骨修補(bǔ)用,減張縫合,去骨瓣減壓。

1.5 結(jié)果 按 Gos評(píng)分評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。腦中心組：1分 2例 ,2分 1例 ,3分 2例 ,4分 2例 ,5分 2例 ,良好率：40%;提前干預(yù)組：3分3例,4分4例,5分13例,良好率85%。

2 討論

腦中心疝是指幕上病變壓迫腦中線結(jié)構(gòu),包括基底節(jié)、丘腦第三腦室、上部腦干等并使之向下移位,造成以上神經(jīng)組織損害,也叫腦軸性移位[2]。在臨床上表現(xiàn)為一系列生命體征變化及腦急性受損的一些體征。有人根據(jù)意識(shí)障礙、呼吸、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射、運(yùn)動(dòng)體征等將中心疝分為間腦期,中腦-腦橋上部期,腦橋-延髓上部期和延髓期[3]。雙額葉腦挫裂傷腦內(nèi)血腫伴(或不伴)硬膜下血腫等占位病變以及繼發(fā)性腦水腫壓迫中線結(jié)構(gòu)引起腦軸性移位,易造成以上組織損害,形成腦中心疝。而中線結(jié)構(gòu)往往因?yàn)轱B腔兩側(cè)壓力差小,故移位不明顯。

根據(jù)受傷的過程及頭顱的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),雙額葉腦挫裂傷也較常發(fā)生。就其引起顱內(nèi)高壓的原因有：(1)腦損傷范圍廣泛;(2)原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重及繼發(fā)性腦水腫的產(chǎn)生常致側(cè)裂靜脈受壓,靜脈回流障礙;(3)挫傷的腦組織和血腫同時(shí)可以壓迫大腦前動(dòng)脈及其分支,同時(shí)由于血液的分解產(chǎn)物可誘發(fā)腦血管痙攣加重腦供血不足,增加腦水腫;(4)側(cè)腦室額角受壓,移位可使腦脊液循環(huán)受阻。因此,雙額葉腦挫裂傷是引起腦中心疝最常見原因之一。

據(jù)目前國(guó)外臨床實(shí)驗(yàn)表明間腦期前行手術(shù)治療較其他期手術(shù)治療的效果更加理想[4]。這是因?yàn)殚g腦期腦干受壓不嚴(yán)重,功能相對(duì)完整,因而在間腦期及疝前期進(jìn)行手術(shù)治療更有利于神經(jīng)功能恢復(fù),我們的經(jīng)驗(yàn)同樣證明以上觀點(diǎn)(疝前提前干預(yù)組良好率85%,沒有死亡率)。血腫量的大小不是手術(shù)指征的唯一標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查綜合分析。選擇手術(shù)時(shí)機(jī)主要考慮以下幾個(gè)方面：(1)經(jīng)積極脫水治療后患者頭痛及意識(shí)無緩解或成緩解又進(jìn)行性加重者,同時(shí)無其他手術(shù)禁忌癥者;(2)患者意識(shí)障礙進(jìn)一步加深,出現(xiàn)尿失禁者;(3)患者瞳孔盡管沒有散大,但出現(xiàn)對(duì)光反射遲鈍或消失,肌張力增高,呼吸的改變等說明腦中心疝形成可能;(4)CT檢查示：側(cè)腦室額角受壓交角＞120度,第三腦室鞍上池四疊體池變小或消失者;(5)對(duì)于年齡小于40歲,可適當(dāng)防寬手術(shù)指征[5]。

綜上所述,對(duì)于雙額葉腦挫裂傷患者,我們應(yīng)該高度重視,密切觀察病情變化,加強(qiáng)對(duì)生命體征、意識(shí)、眼球活動(dòng)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)重點(diǎn)觀察,動(dòng)態(tài)頭顱 CT復(fù)查,清楚的了解腦挫裂傷程度,血腫大小,水腫范圍,腦受壓的嚴(yán)重度,制定完善的治療計(jì)劃,早期手術(shù)干預(yù)是救治成功的關(guān)鍵所在。

1 張震軍.張春陽.蘇里.額葉腦挫裂傷的治療體會(huì)(附 60例報(bào)告).中華神經(jīng)外科雜志.2008,24：270.

2 王忠誠(chéng).主編.神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社.1998,66.

3 Plum F.Posner JB.The diagnosis of stupor and coma.Contemp Neurol Ser,1972,10：1～286.

4 Lius HM,Tu YK,Su CT.Changes of brainstem and perimesencephalic cistern;dynamicp redictor of ou tcome in severe head inju ry.J trauma,1995,38：330～333.

5 江基堯.董吉榮.朱誠(chéng).等.21例 GCS3分特種型顱腦損傷患者救治經(jīng)驗(yàn).中華神經(jīng)外科雜志.1999,16(1)：8.