余閆宏,肖民輝,張 科,楊小華

(云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科,昆明650032)

后腹腔鏡腎上腺切除術(tetroperitoneal laparoscopic adrenalectomy,RLA)已成為目前國內(nèi)腎上腺占位性疾病手術治療的主流術式[1]。腎上腺位置深,質地脆,血供豐富,比鄰關系復雜,故制作良好的操作空間并安全快速地暴露腎上腺是手術成功的關鍵。而術中是否需要保留腎上腺,并如何保留等問題尚未統(tǒng)一?，F(xiàn)結合本院2004年9月至2009年9月經(jīng)后腹腔鏡手術治療腎上腺占位性疾病84例臨床資料進行探討,以期進一步提高手術水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組84例中男34例,女50例;年齡22～71歲,平均43.6歲;左側46例,右側 38例。腫瘤直徑 0.5～8.5 cm,平均2.2 cm。據(jù)術前定性診斷,行常規(guī)術前準備,如占位定性不明或疑為嗜鉻細胞瘤者,則按嗜鉻細胞瘤準備。

1.2 手術重點 (1)制備后腹腔操作空間:患側腋中線髂棘上2 cm處切開皮膚 1.5 cm,置入10 mm Trocar于腎旁脂肪,人工氣腹小于或等于14 mm Hg,置30°腹腔鏡直視擺動推剝脂肪,于Gerota筋膜外腎臟水平初步建立后腹腔空間。如暴露不理想,則拔出Trocar,經(jīng)穿刺孔用大彎鉗將自制水囊置入已初步建立的空間,充水400～800 m L擴張 3～5 min,以準確有效進一步擴大后腹腔空間。(2)顯露腎上腺:清理腹膜后脂肪,辨認腹膜返折、Gerota筋膜、腰大肌、膈肌腳等。腎中上極平面近腰大肌處,縱行打開Gerota筋膜,沿Gerota筋膜與腎周脂肪囊之間隙,鈍性分離至腎內(nèi)上側,一般即可顯露腎上腺及腫瘤。(3)腎上腺處理:分離時注意保留部分腎上腺周圍組織,便于牽引。據(jù)腫瘤性質、腫瘤與腎上腺的解剖情況,手術盡可能保留部分腎上腺,盡量不暴露中央靜脈;如行RLA,不強調(diào)優(yōu)先暴露結扎中央靜脈。

2 結 果

本組84例手術均獲成功。手術時間50～260 min,平均115 min;建立后腹腔空間時間5～10 min,平均6 min;術中出血量10～200 mL,平均 40 mL;術后平均住院時間4～14 d;行腎上腺部分切除術或腫瘤摘除術53例(未結扎中央靜脈43例),RLA 31例。并發(fā)癥:腹膜撕裂8例,皮下淤血或氣腫4例,肺部感染2例。病理檢查:醛固酮瘤51例,皮質醇癥腺瘤13例,嗜鉻細胞瘤11例,腎上腺囊腫3例,髓性脂肪瘤2例,神經(jīng)節(jié)瘤、皮質癌、腎上腺轉移癌、陳舊血腫各1例。

本組79例獲訪3～60個月,平均14個月。死亡2例,其中腎上腺轉移癌和皮質癌各1例,分別于術后9個月和22個月因全身器官功能衰竭死亡;腫瘤多發(fā)2例,術后復發(fā)1例。醛固酮瘤隨訪50例,3個月內(nèi)血壓恢復正常48例,持續(xù)高血壓2例,需藥物輔助降壓;皮質醇癥腺瘤隨訪11例,3個月內(nèi)血壓恢復正常9例,仍需藥物維持降壓2例;嗜鉻細胞瘤11例,術后3個月內(nèi)血壓均恢復正常。

3 討 論

3.1 手術成功的基礎為快速安全有效地制備后腹腔空間 國內(nèi)大多用張旭[2]推行的方法制備后腹腔空間,先用手指經(jīng)切口初步擴張腹膜后間隙,然后用水囊進一步擴張,置入Trocar后縫閉切口,再行人工氣腹。周利群[3]的IUPU法,先自切口置入氣腹針充氣初步擴張腹膜后間隙,用觀察鏡進一步分離。左毅剛等[4]分別采用由Trocar置入水囊擴張法、觀察鏡直接分離法或先用水囊擴張后再用觀察鏡直接分離建立后腹膜腔。

在早期階段,本科用張旭法或觀察鏡直接分離法制作后腹腔空間,但對于肥胖患者,解剖結構難于辨認,易導致腹膜撕裂,雖可用Veress針置入腹腔減壓、適當增加氣腹壓力、關閉腹膜裂口或打開腹膜裂口形成后腹腔聯(lián)合經(jīng)腹腔途徑等方法處理,但后腹腔操作空間仍受一定影響,在肥胖、瘤體較大或嗜鉻細胞瘤時,手術較為困難,且增加了并發(fā)癥發(fā)生的風險。對后期的50例患者,本科先用觀察鏡直接分離擴張法直視下快速建立后腹腔空間。如暴露不理想或估計手術復雜、困難時,用自制水囊置入已初步建立于Gerota筋膜外腎臟水平的后腹腔空間,進一步擴大暴露視野,無1例相關并發(fā)癥發(fā)生。與上述方法比較,操作過程合理便捷,確保了快速安全有效制備后腹腔空間。

3.2 手術的關鍵為快速暴露腎上腺及腫瘤 腎上腺位于呈環(huán)形包繞腎上極的腎周脂肪囊前內(nèi)緣,其腹膜面緊貼Gerota筋膜,膈面和膈肌緊鄰,脂肪層均薄,而腎臟面脂肪則較為發(fā)達。經(jīng)后腹腔手術時,沿上半腎周脂肪囊與Gerota筋膜間的無血管間隙游離,向外下牽開腎周脂肪及腎臟,一般即可看到腎上腺、瘤體及其周圍脂肪。對于肥胖患者,術前認真閱讀CT、MRI等影像學檢查資料,如瘤體偏低偏內(nèi)側,則及早打開腎周脂肪囊,游離暴露腎上極,如瘤體偏高偏外側,可直接于膈肌腳水平打開腎周脂肪囊,利于瘤體早期暴露。必要時可繼續(xù)沿腎周脂肪囊與Gerota筋膜間,充分游離整個腎臟和腎周脂肪,擴大空間利于顯露,或將腎上極脂肪一并切除以擴大術野[2]。在本組較早期的數(shù)例病例,試圖直接在腎上極脂肪囊內(nèi),或沿腎上極向內(nèi)直接尋找暴露腎上腺及腫瘤,較為困難。

3.3 手術方式的選擇

3.3.1 良性病變者盡量保留腎上腺組織 目前對保留腎上腺組織仍有爭議,最大的風險是腫瘤局部復發(fā)。Jeschke等[5]對13例腎上腺皮質腺瘤患者行腹腔鏡腎上腺部分切除術,無嚴重并發(fā)癥,隨訪39個月,無腫瘤復發(fā)。而Shigeto等[6]行29例腹腔鏡腎上腺部分切除術,其中2例保留的腎上腺存在功能性微腺瘤,因此主張行腎上腺全切除術。作者認為,保留部分腎上腺組織,既治療疾病,又盡量保留了腎上腺的功能,同時保留患側的腎上腺組織,也為對側可能的手術治療留下余地;因腹腔鏡的放大作用,術中可清楚地辨認腫瘤邊緣,易于完整切除腫瘤,并可能保留正常的腎上腺組織。避免腫瘤復發(fā)的關鍵是術前診斷明確,術中仔細檢查所保留組織有無腫瘤殘留,切除標本包膜是否完整,并再次認真查對影像學資料,以防遺漏多發(fā)病灶。本組醛固酮瘤1例,腎上腺部分切除術后6個月,行CT復查發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā),仔細閱讀術前CT,發(fā)現(xiàn)可疑微小病灶。另有醛固酮瘤2例,術前影像學診斷多發(fā)腺瘤,術中所見及術后病理檢查證實。

而對于明確單側單發(fā)的皮質醇癥腺瘤,因腫瘤周圍及對側腺體受抑制萎縮,作者主張力爭保留部分腺體,以免引起可能的皮質功能不足,不完全同意患側腎上腺全切除術[1]。但必須排除結節(jié)性增生。本組單側單發(fā)皮質醇癥腺瘤13例中,9例保留了部分腎上腺,術后無皮質功能低下或腎上腺危象,也未見腫瘤復發(fā)。

手術中,如腫瘤遠離中央靜脈,則保留靠近中央靜脈的部分腺體,不處理中央靜脈,使得殘余腎上腺的血液回流基本正常,殘留腺體功能可得到保證,也避免了大出血的風險。如腫瘤所在過于靠近中央靜脈,作者也考慮保留部分腺體,但需結扎中央靜脈。理論上因殘余腺體淤血,功能恢復可能欠佳,但術后殘余腺體靠側支循環(huán)應可逐漸建立血液回流,功能也可能有一定恢復。本組保留部分腺體共53例,結扎中央靜脈10例(皮質醇癥腺瘤3例,醛固酮瘤 7例),術后4～11個月CT或MRI強化復查示殘留腺體厚度及血供及回流均無異常,血壓和腎上腺功能學檢查恢復正常。作者首選包膜外腫瘤摘除術,以最大限度保留腎上腺組織。本組有36例行腫瘤摘除術。只有在腫瘤剝離困難時,才考慮腎上腺部分切除術。超聲刀慢速切割一般即可離斷腺體,必要時用Hem-o-lock處理。

3.3.2 惡性腫瘤和嗜鉻細胞瘤者行腎上腺切除術 原發(fā)惡性腫瘤可否應用腹腔鏡治療仍有爭議,焦點是能否達到根治目的,是否增加切口腫瘤種植。陳文軒和李黎明[7]認為隨著手術經(jīng)驗的積累及器械的改進完善,腹腔鏡手術同樣能獲得足夠的切除范圍和淋巴結清掃范圍,且并發(fā)癥、存活率同開放手術相似。Moinzadeh和Gill[8]認為,對體積較小、無侵犯轉移以及孤立的惡性腫瘤,腹腔鏡手術安全有效,創(chuàng)傷更小。作者的初步體會是對局限在腎上腺包膜內(nèi)、無局部淋巴結腫大、無腎上腺外轉移的惡性腫瘤患者,可以行腎上腺切除術。腎上腺轉移癌是否需要手術切除、何時切除仍然存有爭議。梁月有等[9]認為,患者生存率不僅取決于轉移癌的徹底切除,更取決于原發(fā)腫瘤的根治程度及生物學特性。是否有或能否及時發(fā)現(xiàn)并治療其他遠處轉移,亦會影響到生存率。本組肺癌術后左腎上腺轉移1例,術后3個月發(fā)生惡液質,術后9個月死于全身器官功能衰竭。故應嚴格掌握腎上腺轉移癌手術指征。

嗜鉻細胞瘤的腹腔鏡手術安全性早已得到證實[10]。Naya等[11]認為嗜鉻細胞瘤血供豐富,血壓劇烈波動,風險較大,保留腎上腺組織操作困難。在腫瘤較大和嗜鉻細胞瘤時,一般都行腎上腺切除術。Lihara等[12]認為在2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤、Von Hippel-Lindau疾病等家族性腫瘤患者中,雙側腎上腺腫瘤的比例高,且惡性比例相對低,應保留部分腎上腺。本組腫瘤直徑大于4 cm共8例,其中惡性腫瘤2例,均行腎上腺切除術。嗜鉻細胞瘤共11例,均無家族史。

3.4 手術的難點為中央靜脈的處理 良性腫瘤行腎上腺手術時,可按由淺至深的自然層面分離,不必首先處理中央靜脈。當嗜鉻細胞瘤行腎上腺切除術時,為避免術中兒茶酚胺大量快速入血;在惡性腫瘤及腫瘤較大疑為惡性者,為防止可能的瘤栓入血,理論上都應優(yōu)先暴露并妥善離斷中央靜脈。但因中央靜脈位置較深,而嗜鉻細胞瘤及惡性腫瘤一般血運極為豐富,在實際操作中較難做到中央靜脈的預先處理。如過分強調(diào)先分離中央靜脈,可能導致血管出血,手術視野模糊,反而增加術中損傷下腔靜脈或腎靜脈的危險。因此,在目前良好充分的術前準備條件下,嗜鉻細胞瘤手術操作主要是在腎上腺周圍的組織層面,對腫瘤的直接刺激少,患者血壓急劇升高的可能性不大,無需預先尋找、結扎中央靜脈[10]。

高江平等[13]報道32例腎上腺手術,術中發(fā)現(xiàn)血管解剖變異就有7例之多。對嗜鉻細胞瘤和惡性腫瘤患者,因腫瘤血供異常豐富,極可能有粗大變異的多支中央靜脈和腎上腺動脈。因此,術前行三維CT血管成像,有助于中央靜脈及比鄰血管關系的術中判斷。本組1例發(fā)現(xiàn)有2支較粗大腎上腺靜脈,另1例粗大的中央靜脈因受壓,走行與腎靜脈幾乎平行,術中均得到證實。手術時制備較大的后腹腔空間,有利于術野暴露,注意盡可能在腎上腺周圍脂肪組織外輕柔操作,步步為營,不必刻意去處理瘤體表面的血管,以減少出血,保持視野清晰,情況允許時再用Hem-o-lok多重鉗夾離斷中央靜脈和可能的異常。按此操作,本組嗜鉻細胞瘤11例及惡性腫瘤2例,均成功完成手術,無大出血,術中血壓均相對平穩(wěn),術后也未發(fā)現(xiàn)遠處轉移。

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