顧 敏,范原銘,余向鋒

(1.重慶市長壽區(qū)中醫(yī)院普外科 401220;2.重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院外科 401220;3.重慶市北部新區(qū)高新園人民醫(yī)院外一科 401121)

由于腸梗阻疾病發(fā)病率較高,病因復雜,病情進展迅速、變化多樣,在早期診斷及治療方面常有困惑。手術指征的把握也較困難,如果手術過早,有濫行手術、增加患者痛苦之嫌;如果手術時機稍晚,可能發(fā)生腸壞死,有治療不及時之過。傳統(tǒng)開放式手術是成熟的,但創(chuàng)傷較大,術后發(fā)生粘連性腸梗阻的概率大。腹腔鏡應用于治療腸梗阻已有10多年歷史,雖然有效果,但也有其局限性,因此沒有得到常規(guī)開展。本科于2007年12月至2009年8月嘗試將腹腔鏡技術應用于急性腸梗阻的診治,共37例。做到了探查、診斷、治療相結合,創(chuàng)傷小,療效滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組37例,男 22例,女 15例,年齡 12～76歲,平均48.5歲。有腹部手術史27例,無腹部手術史10例,術后時間為1～20年,平均9.4年。本次發(fā)病至手術時間為19～50 h,平均29 h。37例均行急診手術。其中既往接受2次以上腹部手術者5例。首次手術闌尾炎12例,胃腸穿孔(自發(fā)或外傷性)并腹膜炎8例,膽道手術3例,婦科手術2例,外傷性脾破裂2例。探查后見引起腸梗阻的原因為術后粘連27例(其中腸管與腹壁傷口粘連7例,粘連帶致腸絞窄5例,大網(wǎng)膜包裹腸管5例,腸管粘連成團4例,粘連致腸旋轉(zhuǎn)3例,腸管與子宮、附件、膽囊等器官粘連3例),闌尾炎4例,空腸憩室炎1例,腸套疊1例,小腸結石1例,回盲部癌1例,閉孔疝1例,右側(cè)輸卵管積膿1例。腔鏡下完成 30例(占81.1%),中轉(zhuǎn)開腹7例。

1.2 手術方式及注意事項

1.2.1 手術方式 本組病例手術前準備及手術原則與傳統(tǒng)開放式手術相似,均采用氣管插管全身麻醉。選擇安全的部位穿刺建立氣腹,在腹部的周邊、遠離粘連的部位再選擇2～3個操作孔。探查及手術原則:(1)結合腹部CT、X線攝片,先探查腸管無擴張的部位,病變往往在此。(2)探查小腸先找到回盲部,再逆向至十二指腸懸韌帶。主刀醫(yī)生的兩把腸鉗在前,為主要操作“手”,助手的一把腸鉗隨后輔助,更容易完成探查。(3)多用剪刀銳性解剖粘連部位[1-3],少用電刀,防止電離損傷[1]。腸管與大網(wǎng)膜粘連或粘連較舒松的部位,用電刀切斷,可起到止血作用。(4)腸扭轉(zhuǎn)予反向復位即可,術者右手為主操作手,切斷粘連,左手輔助在右手的對側(cè),助手的一把腸鉗緊隨術者右手輔助。腸套疊的復位,術者的左手在套入部的尾部持續(xù)牽拉,右手和助手的一把腸鉗在套入部的頭側(cè)推壓和反向牽拉交替進行即可。(5)腸梗阻解除后,清理腹腔滲液,向腹腔內(nèi)灌注溫熱鹽水清洗至干凈,同時也有熱敷的效用。然后觀察腸管蠕動的情況及腸壁的色澤,疑有壞死者,在相應部位腹壁切一小口拖出該段腸管予以切除,同時行腸減壓。如果腸蠕動正常,色澤尚可,可不作腸減壓。(6)若粘連致密、解剖困難,容易致腸系膜主要血管損傷或腸管多處破損,可在相應部位開一小切口,術者伸一只手入腹輔助松解粘連,或者中轉(zhuǎn)開腹手術。

1.2.2 手術注意事項 (1)腸梗阻采用開放法、直視下置入Trocar很安全[1,4-5],為本組首選。其他操作孔部位本著方便手術的原則在腹部四周選擇,一般選2～3個操作孔。如果粘連嚴重或者病情復雜往往需要4個以上的操作孔。但為了手術安全,寧可中轉(zhuǎn)手術也不要嘗試4個孔以上的腹腔鏡手術。(2)氣腹壓維持在12～15 mm Hg,保證有足夠的操作空間。(3)對無腹部手術史者,經(jīng)臍周建立氣腹并經(jīng)此置入內(nèi)窺鏡。(4)對有腹部手術史者,要考慮傷口下粘連因素,選擇遠離傷口的部位建立氣腹或置管[1]。腹膜炎術后者,結合腹部 CT、X線攝片,建立氣腹的部位要綜合考慮觸診腹壁的柔軟度、有無腸管擴張[2]、腹前壁有無模糊增厚等因素,避免進不了腹,或者進腹即造成損傷。本組腹腔鏡手術過程導致醫(yī)源性腸穿孔2例、腸漿膜破損5例,均于術中發(fā)現(xiàn)并用0號絲線全層縫合修補,未造成不良后果。(5)操作孔傷口用1號絲線間斷縫合,避免腹腔滲液影響傷口愈合。(6)如果發(fā)現(xiàn)異常組織,及時取活檢。本組發(fā)現(xiàn)2例異位胰腺組織。(7)腫瘤的發(fā)現(xiàn),取組織術中冷凍切片檢查,如為惡性腫瘤,行根治術。(8)解剖創(chuàng)面的出血灶用紗條壓迫多能奏效。不要盲目用電凝止血或鉗夾,避免造成隱匿的腸穿孔,或損傷腸系膜血管致大量出血[1]。腸系膜出血壓迫無效者予縫扎止血。(9)腸管與腹膜粘連者,寧可切除腹膜,不要傷及腸管[2]。腹膜缺失部位最好用大網(wǎng)膜覆蓋,防止創(chuàng)面與腸管再次粘連。腸管與重要器官粘連時,寧傷腸管,不傷器官。

2 結 果

37例患者全部治愈出院。腔鏡下完成30例(占81.1%),手術時間為 40～200 min,平均 112.5 min,出血量 10～300 mL,平均35 mL,住院時間為 7～12 d,平均8.5 d。術后精神狀態(tài)較同類開放手術好,術后第2天即可下床活動,疼痛輕微,毋需常規(guī)鎮(zhèn)痛。腸功能的恢復時間平均為2.8 d。術后無腸瘺、腹腔出血、積液等并發(fā)癥。出院前能進普通食物,腹部B超、X線攝片未見腹腔積液、腸梗阻等現(xiàn)象,血常規(guī)、電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。手術傷口甲級愈合34例,中轉(zhuǎn)開腹后傷口乙級愈合3例。術后隨訪28例(5～25個月),無切口疝、腸梗阻等發(fā)生,傷口無瘢痕形成。

3 討 論

腸梗阻經(jīng)保守治療無效需要開腹手術,解除梗阻,恢復腸管的暢通,這是以往的經(jīng)典處理方式,效果很好,但術后梗阻再次發(fā)生的概率較高。腹部開放式手術后發(fā)生粘連性腸梗阻的概率約占全部粘連性腸梗阻的80%[6]。剖腹手術后約95%的患者可于再次手術中發(fā)現(xiàn)有粘連[7]。使用腹腔鏡技術治療急性腸梗阻是一種較新的方法,文獻已有報道。Easter等[8]回顧性分析了利用腹腔鏡對120例腹痛患者進行診斷,有9例患者在探查中發(fā)現(xiàn)粘連并行松解術,患者一般狀況均有改善。Miller等[9]報道了類似的研究,在 59例腹痛患者中 19例行腔鏡下粘連松解術,術后隨訪75周,16例患者癥狀緩解。陳心銳和李光[4]對照觀察了43例腹腔鏡與開腹治療術后粘連性腸梗阻療效,結果腹腔鏡手術成功率為90.7%,術后一般情況好,但有其局限性。顧愛東等[2]對比研究了30例腹腔鏡與開腹手術治療粘連性腸梗阻的療效,手術成功,腹腔鏡組具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本院近 2年做了這方面的嘗試,對30例接受了腔鏡松解術的患者進行了最長25個月的隨訪,一般狀況好,沒再發(fā)生腸梗阻。開展的初期發(fā)覺操作有困難,例如病例的選擇、動作的協(xié)調(diào)、視角的轉(zhuǎn)換等需要有很好的耐心去適應。隨著腹腔鏡操作技術的熟練,一些困難被克服,它的優(yōu)勢也突顯出來。例如腹壁的創(chuàng)傷小、傷口美觀、探查范圍廣、腸功能恢復快、再發(fā)生梗阻的概率小[4]、住院時間縮短、無傷口并發(fā)癥等。但是,隨著病例的積累,腔鏡手術的局限性也表現(xiàn)出來了,例如心肺功能不全者不能耐受氣腹,腹脹明顯者進腹困難且入腹后無操作空間,對創(chuàng)傷的可控性方面器械不如雙手直接,粘連緊密者腔鏡下難以松解等等。

3.1 手術適應證與禁忌證

3.1.1 手術適應證 腹腔鏡技術已趨于完善,傳統(tǒng)的普外科手術大都可以通過腔鏡完成,原則上具有開腹指征的手術均適用[10]。腹腔鏡技術在治療急性腸梗阻方面的優(yōu)勢是明顯的,已得到多方認可。在術者具有相當熟練腹腔鏡操作技巧的基礎上,在患者可以耐受全麻及氣腹手術的前提下可采用腹腔鏡手術方式。在手術適應證的把握上,急性腸梗阻采用腹腔鏡手術與開腹手術適應證相似。密切觀察腹痛、腹彭隆情況,及時隨訪腹部X線片了解腸脹氣的發(fā)展和腸壁水腫程度等,是抓住手術時機的關鍵。

3.1.2 手術禁忌證 一是麻醉方面的禁忌。二是患者自身的情況差,例如有心肺疾病不適合氣管插管、生命體征不穩(wěn)定、合并休克以及嚴重腹脹等。有以下情況者屬手術相對禁忌,例如有腹壁疝,有2次以上開腹手術史,有彌漫性腹膜炎病史,有廣泛的腹部創(chuàng)傷史等。

3.2 中轉(zhuǎn)開腹時機 當腹腔鏡下見粘連廣泛不好操作,粘連致密無法松解,手術過程發(fā)生多次腸損傷,腸擴張明顯致腹腔操作空間狹小、顯露困難[1],探查后發(fā)覺病情復雜,以及手術時間過長患者難以耐受等需要考慮中轉(zhuǎn)開腹。Stricklard等[11]報道了40例因急性腸梗阻而接受腹腔鏡治療的患者,60%取得了成功,中轉(zhuǎn)開腹的原因包括顯露困難、腸損傷、腸壞死和腔鏡下粘連無法松解。本組患者中轉(zhuǎn)開腹7例,原因與其大致相同。有2例見腸管粘連廣泛且致密,松解困難,手術時間已超過3 h進展仍困難,被迫中轉(zhuǎn)。鈍銳性分離粘連時導致腸穿孔2例,大量腸內(nèi)容物外漏,大量的食物殘渣頻繁堵塞吸引器,鏡下操作視野完全喪失,最終中轉(zhuǎn)開腹。有2例發(fā)生了多處腸漿膜破損,鏡下修補繁瑣,待粘連松解完成后,開小切口脫出腸管完成漿膜修補。另外,探查腹腔時發(fā)現(xiàn)粘連并非引起梗阻主要原因,且不排除合并有其他外科情況者需要中轉(zhuǎn)。本組有1例患者在建立氣腹后見少量腹腔積液,探查腹腔時發(fā)現(xiàn)右下腹有小腸粘連成團,容易分離,不足以導致梗阻,進一步探查發(fā)覺回盲部及闌尾質(zhì)地變硬,闌尾炎性改變不明顯,切除闌尾冷凍切片提示,在其根本有少量惡性腫瘤細胞,腹腔鏡下游離右半結腸,至肝曲時疑有十二指腸損傷,后采用小切口進腹完成右半結腸癌根治。

3.3 術后的處理 腹腔鏡下急性腸梗阻術后對患者的管理方面與傳統(tǒng)手術后的處理原則一致,嚴格要求在肛門排氣后方能進食流質(zhì)飲食,廣譜抗生素加甲硝唑的使用至體溫、血象正常時止,防止電解質(zhì)及水分紊亂,較為簡單易行。腹腔鏡手術后傷口的拆線仍要求在1周左右。術后不定期隨訪,其遠期療效滿意。

[1][美]Karl A,Zucke R.腹腔鏡外科學[M].2版.胡三元 主譯.濟南:山東科學技術出版社,2006:657.

[2]顧愛東,郭克遜,周斌.腹腔鏡與開腹手術治療粘連性腸梗阻的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(1):35.

[3]余俊英,黃順榮,馮澤榮,等.腹腔鏡在慢性不全性腸梗阻病因診斷和治療中的應用[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2009,4(4):347.

[4]陳心銳,李光.腹腔鏡與開腹治療術后粘連性腸梗阻療效對比觀察[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2007,4(9):832.

[5]瞿榮鋒,孫念緒.腹腔鏡手術治療15例粘連性腸梗阻[J].重慶醫(yī)學,2009,38(8):963.

[6]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1074.

[7]Menzies D,Ellish.Intrestinal obstruction from adhesions:How big is the problem[J].Ann R Coll Surg Engl,1990,72:60.

[8]Easter DW,Cuschieri A,Nathanson LK,et al.The utility of diagnostic laparoscopy for abdominal disorders[J].Arcbh Surg,1992,127:379.

[9]Miller K,Mayer E,M oritz E.The role of laparoscopy in chronic and recurrent abdominal pain[J].Am J Surg,1996,172:353.

[10]吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:229.

[11]Strickland P,Lourie DJ,Suddleson EA,et al.Is laparoscopy safe and effective for treatment of acute small bowel obstruction[J].Surg Endosc,1999,13:695.