程 績，劉 波 綜述，史 忠 審校

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院急診科，重慶400037）

肌腱損傷修復術(shù)后導致粘連、從而影響關(guān)節(jié)功能是外科醫(yī)師努力卻仍未解決的一大難題。近年來國內(nèi)外學者從肌腱的結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)、愈合機制、手術(shù)方式及新材料的應用等多方面入手，從不同層次進行了一系列的研究，并取得一定成果。本文擬對預防肌腱修復術(shù)后粘連的研究進展作一綜述。

1 肌腱的結(jié)構(gòu)及營養(yǎng)

肌腱在組織學上屬于致密結(jié)締組織，以膠原纖維為主，細胞成分含量少。肌腱的主要成分是膠原蛋白、彈性蛋白和糖蛋白基質(zhì)。根據(jù)肌腱表面有無滑液鞘，可將肌腱分為滑膜內(nèi)肌腱和滑膜外肌腱?；ね饧‰毂砻鏇]有滑膜組織，而是被特殊的疏松結(jié)締組織——腱旁組織所包裹，此類肌腱多位于骨筋膜鞘內(nèi)；滑膜內(nèi)肌腱表面包裹著滑膜臟層，由一層扁平腱外膜細胞構(gòu)成［1］，此類肌腱多位于腱滑液鞘內(nèi)。Kolliker（1852年）認為膠原纖維的排列方向與肌腱的長軸平行。Martin（1958年）、Hueston和Wilson（1972年）對指屈肌腱研究顯示，有些部位的纖維束是扭轉(zhuǎn)和交錯（或交叉）排列的。Jozsa（1991年）通過掃描電鏡和透射電鏡對肌腱的超微結(jié)構(gòu)進行研究，進一步觀察到肌腱的膠原纖維不僅有縱向的排列，而且有橫向和水平的排列，并且形成螺旋結(jié)構(gòu)，進一步闡明了肌腱的組織結(jié)構(gòu)特性。

肌腱的營養(yǎng)主要依靠血液供應、滑液營養(yǎng)和淋巴液的直接參與。Mayer（1916年）提出肌腱外部血管呈節(jié)段性分布。肌腱連接處血管延續(xù)為肌外膜血管、腱旁血管和腱鞘區(qū)處的腱系膜，而肌腱連接處的血管是由骨膜血管延續(xù)而來的。Edward（1946年）證實了肌腱內(nèi)部均勻分布的縱行血管，每一腱束都有一套縱行血管束的腱內(nèi)膜包繞。Zbrodowski（1981年）描述了腱系膜在肌腱上的血管分布?；墓敲孓D(zhuǎn)至肌腱背側(cè)部，包繞分布至肌腱的血管。以上研究顯示，血液供給是肌腱營養(yǎng)重要途徑之一。滑膜外肌腱的營養(yǎng)就依賴于血液供應，其腱表面與腱實質(zhì)之間建立了全方位、多節(jié)段均勻分布的廣泛血供聯(lián)系，由于其具有豐富的血液供應，損傷后自身愈合能力強，且肌腱表面有疏松結(jié)締組織——腱旁組織覆蓋，因此滑膜外肌腱損傷愈合后，不易與周圍組織形成致密的粘連，對其功能影響較小，滑膜外肌腱屬于血供依賴性組織。Lundborg通過一系列動物實驗研究，對滑液在肌腱修復過程中的營養(yǎng)作用提出了新的觀點。他發(fā)現(xiàn)有的肌腱的血供來源于腱系膜長、短腱紐，滑膜返折處以及止點處、骨和骨膜血管，血管分布具有明顯的偏側(cè)性、不均勻性和節(jié)段性的特點，主要分布在肌腱背側(cè)，而腹側(cè)及各節(jié)段之間區(qū)域的血供則相對較少，其營養(yǎng)方式是以滑液營養(yǎng)為主。研究表明，在有滑液存在的環(huán)境中，腱細胞可以轉(zhuǎn)變成為纖維細胞。腱表面滑膜有滑液可以自由通過的小孔，滑膜下呈網(wǎng)狀，腱束之間和腱纖維之間都有間隙，構(gòu)成了網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使得滑液可進入肌腱，營養(yǎng)腱纖維。這類肌腱損傷后肌腱的營養(yǎng)供應差，自身愈合能力差，而周圍結(jié)締組織中的成纖維細胞較易長入肌腱參與修復，從而較易與周圍組織形成致密的粘連。滑膜內(nèi)肌腱便屬于此類以滑液營養(yǎng)為主的滑液依賴性組織。由此可見滑液擴散亦是肌腱的重要營養(yǎng)途徑之一。Lavrentieva（1974年）、Nadeidin（1975年）、Guercienov（1985年）研究表明肌腱內(nèi)部的淋巴液循環(huán)系統(tǒng)直接參與肌腱的營養(yǎng)供給，但關(guān)于肌腱內(nèi)部的淋巴回流及血管與滑液之間的關(guān)系有待進一步研究。

2 肌腱的愈合機制及粘連的形成

預防肌腱粘連的發(fā)生必須了解肌腱的愈合機制和肌腱粘連的形成過程。20世紀上半葉，學者們普遍認為肌腱的愈合是外源性愈合，愈合過程是由成纖維細胞介導，需要血液來供給營養(yǎng)，引導新生的結(jié)締組織長入，為帶有血運的結(jié)締組織長入創(chuàng)面，在腱和腱周組織之間粘連形成的結(jié)果。所以肌腱的愈合和粘連是同時發(fā)生的，粘連是不可避免的。1918年Bunnell就提出肌腱愈合的過程就是粘連形成的過程。20世紀70年代后隨著對腱系膜、腱周組織以及腱鞘功能認識的深入，學者們發(fā)現(xiàn)滑膜內(nèi)肌腱除了血液供應以外，尚存在滑液營養(yǎng)途徑，認為肌腱細胞本身具有潛在的修復能力，來自肌腱的表層細胞直接參與修復過程，由滑液直接營養(yǎng)腱細胞，認為肌腱的愈合存在內(nèi)源性愈合。由于這種修復是靠肌腱自身的腱細胞的增殖、分化、分泌膠原纖維來完成的，因此粘連是可以避免的。Lundborg于1987年的研究表明，在沒有血供的條件下，肌腱在滑液中可生存數(shù)周，因此肌腱的愈合并不是必須依靠長入的肉芽組織來實現(xiàn)。近年來的研究表明，肌腱既存在外源性愈合，又存在內(nèi)源性愈合。在不同的外界條件下，以不同的愈合方式為主。湯錦波等的研究結(jié)果進一步證實肌腱既存在內(nèi)源性愈合，又存在外源性愈合，哪種愈合方式占主導地位，取決于肌腱內(nèi)外的營養(yǎng)狀況和環(huán)境條件。

3 肌腱修復的手術(shù)方式

4 防止肌腱粘連的新材料的應用

4.1早期應用的多為非生物材料，包括金屬管、不銹鋼片、聚乙烯膜、硅膠膜、單分子濾過膜及透析膜等。其優(yōu)點為取材簡單，在局部停留時間長，性質(zhì)穩(wěn)定，可以減輕粘連；但其缺點更多，如組織反應大、排異反應明顯、無通透性、影響肌腱愈合、需二期手術(shù)取出等，嚴重時可因為阻隔肌腱營養(yǎng)而使肌腱壞死，現(xiàn)已基本不采用。金箔預防屈肌腱粘連是最近提出來的一項新的預防肌腱粘連的方法。章慶國［4］等認為金箔具有物理性能穩(wěn)定、生物相容性好、組織反應輕、不影響肌腱愈合的特點，菲薄微量的金箔易被假鞘包裹而無需二次手術(shù)取出為其優(yōu)點，但其長遠療效還有待證實。

4.2早期應用的生物性材料有動靜脈血管、脂肪組織、腱旁組織、軟骨、筋膜、異體硬脊膜、人胎羊膜及生物膜等。邵新中用闊筋膜代腱鞘重建80例110指（趾）屈指（趾）肌腱鞘，隨訪1～4年，優(yōu)良率為82%。劉欽毅用腱周組織包裹肌腱縫合斷端，有效地減輕屈肌腱粘連，有利于功能恢復。張志敏［5］等應用生物蛋白膠噴涂及術(shù)后24h開始在保護下被動運動治療“無人區(qū)”屈肌腱損傷，效果滿意。曾憲利用堿性成纖維細胞生長因子加維生素C復合膜（bFGF復合膜）包裹狗的趾伸肌腱，觀察肌腱粘連情況，結(jié)果表明，bFGF復合膜有促進肌腱內(nèi)愈合和抑制腱周結(jié)締組織增生的作用，從而防止肌腱粘連。這些物質(zhì)有的組織相容性好，不會引起明顯的排異反應；有的具有通透性，不影響肌腱的正常愈合；有的可生物降解，不會造成局部或全身的損害。但其也有不足之處，如取材時對機體損害較大，有的生物材料易降解，吸收較快，在局部停留時間短而達不到預防粘連的作用等。

4.3目前應用最多的是藥物及藥物薄膜，其可通過薄膜的屏障作用防止或減輕粘連，還可通過藥物的藥理作用影響肌腱愈合的內(nèi)源性和外源性機制（主要加速內(nèi)源性愈合），達到減輕粘連的目的?，F(xiàn)在，藥物薄膜已廣泛應用于臨床，這不僅是因為局部組織對其排斥性小，更重要的是藥物可直接滲透到損傷局部發(fā)揮藥效，作用更直接、有效。但藥物薄膜也存在缺陷，如臨床不易控制劑量、吸收慢、對正常組織具有潛在的危害、不安全等。

4.3.1透明質(zhì)酸鈉 透明質(zhì)酸是一種線性黏多糖，在體內(nèi)起流體阻隔作用和分子篩效應，并能控制和調(diào)節(jié)細胞分化，能明顯抑制白細胞趨化、纖維蛋白滲出和肉芽組織形成，從而抑制粘連的產(chǎn)生。高濃度、高分子量的透明質(zhì)酸鈉不但能抑制成纖維細胞的運動和活性，還能抑制出血，減少能形成粘連骨架的血塊數(shù)量。透明質(zhì)酸鈉對肌腱還有營養(yǎng)和潤滑作用，可促進肌腱愈合，預防粘連。Tuncay［6］等將鼠的肌腱橫行切斷，然后縫合，再將透明質(zhì)酸鈉注射于肌腱修復部位的腱周組織，發(fā)現(xiàn)肌腱愈合好，粘連較對照組明顯減輕。Momose［7］等將狗的腓骨長肌腱分別浸于透明質(zhì)酸、生理鹽水、透明質(zhì)酸和關(guān)節(jié)液的復合物中，然后進行肌腱移植，發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)液復合的透明質(zhì)酸的抗粘連作用最好。透明質(zhì)酸是腱鞘滑液的主要成分，對肌腱營養(yǎng)物質(zhì)的滲透和促進肌腱在腱鞘內(nèi)滑動起保證作用［8］。透明質(zhì)酸鈉是其鈉鹽，具有透明質(zhì)酸的生物學特性，有可靠的生物相容性，無毒、無抗原性、無致畸和致癌性，可促進肌腱愈合，防止和減輕粘連形成［9－12］。透明質(zhì)酸鈉局部應用除有時有輕微腫脹和疼痛外，對肌腱愈合無明顯不良反應，是一種安全、方便、療效好的防止術(shù)后肌腱黏連的理想藥物。

4.3.2殼多糖（幾丁糖）殼多糖為從甲殼類動物中提取的線性高分子氨基多糖，無毒性，無抗原性，在生物體內(nèi)可降解，有明顯的促進組織生理性愈合、抑制組織異常增生的作用。葉根茂等將幾丁糖液體注入家兔腱鞘內(nèi)，結(jié)果表明，可抑制成纖維細胞生長，促進肌腱愈合，減少粘連。王明民等研究結(jié)果說明，幾丁糖并不干擾腱細胞的遷移、增生及膠原纖維的產(chǎn)生和排列，但能抑制腱周圍成纖維細胞增生［13］。殼多糖由于來源廣泛，具有止血、抗炎作用，尤其能選擇性抑制成纖維細胞生長，從而在不影響組織正常愈合的情況下能有效防止組織粘連，成為預防粘連的較為理想的物質(zhì)［14－15］。

4.3.3高分子纖維素 高分子纖維素與滑液有著相似的潤滑特性及黏滯度，張衛(wèi)國等［16］研究證明，局部應用高分子纖維素是預防肌腱粘連的較理想方法。

4.3.4膠原酶 膠原酶預防肌腱腱鞘內(nèi)粘連的實驗研究證明，膠原酶有減輕肌腱腱鞘內(nèi)粘連的作用，對肌腱愈合無影響。

4.3.5川芎嗪 川芎嗪注射液亦可用于肌腱粘連的預防［17］。

第二，事不關(guān)己不受影響。面對企業(yè)深化改革舉措和人員分流安置途徑，部分員工認為這些都是領(lǐng)導的事，怎么改革、改革的力度多大和自己沒有關(guān)系，不支持、不參與、消極應對。

4.3.65－氟尿嘧啶 曾有報道通過單次應用5－氟尿嘧啶減輕粘連形成。方法是對30只兔子的肌腱行部分斷裂，用縫線固定后，再用5－氟尿嘧啶浸潤5min，在另外30根對照肌腱上用理鹽水浸潤。這些肌腱術(shù)后1周作組織學切片，然后用光學顯微鏡評定，可見實驗組滑膜鞘厚度明顯變薄，細胞計數(shù)明顯減少，粘連長度明顯縮短，在7、14、21d時肌腱測試顯示肌腱縫隙和抗張強度在兩組間無明顯區(qū)別。但由于其對正常組織有潛在的危害而影響其進一步的發(fā)展與應用。

4.3.7曲安奈德 據(jù)報道康寧克通對肌腱的粘連有一定的預防作用［18］。

4.3.8聚己內(nèi)酯P聚乳酸 張仲文等用聚己內(nèi)酯P聚乳酸薄膜包裹肌腱縫合口預防肌腱粘連取得了較為滿意的效果，但該薄膜降解比較慢，約24周才可吸收，局部易致異物存留。

4.3.9多聚四氟乙烯膜 多聚四氟乙烯膜是一種可擴散的生物可溶性合成膜。用兔子作為研究對象，用最大可拉長負荷作生物力學評價，術(shù)后6周時與對照組相比，最大可拉長負荷明顯降低，粘連形成減少，術(shù)后12周測肌腱的抗張強度，肉眼觀察可見無明顯的不良反應及裂開。

4.3.10聚羥基乙酸－聚乳酸復合膜 聚羥基乙酸－聚乳酸復合膜起到生物屏障的作用，阻止外源性愈合，在促進肌腱愈合、預防肌腱粘連上具有臨床應用價值［19］。

5 術(shù)后防止肌腱粘連的方法

5.1射線照射療法 音頻電療法常用于治療腸粘連、瘢痕疙瘩及扭傷等。有學者用音頻電療法治療深Ⅱ度燒傷后瘢痕增生取得了較好的效果［20］。試驗研究還發(fā)現(xiàn)，氦氖激光對損傷的肌腱有防止粘連、促進愈合的效果。

5.2二氧化碳激光治療 二氧化碳激光輔助接合屈肌腱能夠保護屈肌腱的血供，促進肌腱的內(nèi)源性愈合。朱曉光等研究提示，此方法對肌腱粘連的防治有一定意義。

5.3細胞治療 細胞治療即在特定條件下誘導多能干細胞分化為所需要的細胞。Kelly［21］應用間充質(zhì)干細胞能明顯改善肌腱缺損的修復質(zhì)量，包括負載結(jié)構(gòu)的特性及新生膠原纖維的排列屬性均優(yōu)于對照組。

5.4基因治療 利用載體將編碼生長因子的功能性基因轉(zhuǎn)入目標細胞，被轉(zhuǎn)入基因的細胞產(chǎn)生生長因子作用于局部發(fā)揮作用。在這種方式下，生長因子能持久產(chǎn)生并作用于局部損傷組織，已有研究證明，利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)介導細胞因子促進肌腱修復的可行性與優(yōu)勢［22］。Travis等［23］對血小板源性生長因子、類胰島素生長因子等進行基因轉(zhuǎn)移研究，均成功地將其導入肌腱，并證明其可以促進細胞增生和基質(zhì)形成，從而改善肌腱愈合效果。

5.5術(shù)后早期保護性活動 術(shù)后早期保護性活動被公認為是可促進肌腱愈合和防止肌腱粘連的方法。早期保護性被動活動對預防肌腱粘連的機制可能為：（1）機械作用，反復的肌腱滑動打斷了肌腱修復部位與周圍組織的接觸，抑制了從腱鞘向肌腱生長的外源性愈合；（2）迅速重建肌腱的有關(guān)功能，應力的改變、肌腱的滑動、誘導肌腱本身的腱外膜細胞發(fā)生分化，抑制炎性細胞浸潤肌腱；（3）增殖期腱鞘細胞向肌腱方向生長，覆蓋腱外膜，早期活動則阻止了腱鞘細胞過多地向肌腱修復部位生長，從而阻斷了二者之間的粘連；（4）術(shù)后的早期活動有利于滑液向肌腱組織擴散，改善肌腱的營養(yǎng)，促進肌腱的內(nèi)源性愈合，抑制肌腱的外源性愈合［24］。肌腱術(shù)后24～48h即可在嚴格指導下開始不承受張力的被動活動，可取得較好的療效，但應避免早期的主動屈指活動，以免造成吻合口的斷裂。應用彈性牽引支具有助于提高肌腱功能鍛煉的效果，超聲檢查能準確檢出肌腱恢復情況［25］。

總之，預防和減輕肌腱術(shù)后的粘連應嚴格遵守肌腱外科的原則行無創(chuàng)操作，減少創(chuàng)面滲血，減輕炎癥反應和水腫；通過改變肌腱內(nèi)、外的營養(yǎng)狀況和環(huán)境條件，促進肌腱的內(nèi)源性愈合，減輕肌腱的外源性愈合（肌腱粘連形成的基礎(chǔ)），及時有效的功能鍛煉等措施已成為學者們的共識。

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