李玉蘭

早期妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)，93%以上孕婦在人工流產(chǎn)過程中，感到劇烈疼痛，且面臨人工流產(chǎn)綜合征的威脅。隨著人民生活水平以及醫(yī)療水平的不斷提高，主動(dòng)要求人工流產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛者越來越多。因此，如何提高人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛技術(shù)水平，已成為醫(yī)學(xué)界熱門研究課題。近年來，人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛技術(shù)和理論有很大進(jìn)展，現(xiàn)將人工流產(chǎn)疼痛產(chǎn)生的機(jī)制，人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛技術(shù)和方法以及適應(yīng)癥等有關(guān)現(xiàn)狀做一綜述。

1 人工流產(chǎn)疼痛及人工流產(chǎn)綜合征產(chǎn)生的機(jī)制

人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)，首先放置窺陰器入陰道，大部分病人均感到疼痛，是由于窺陰器刺激陰道，會(huì)陰產(chǎn)生疼痛，通過腹股溝神經(jīng)和陰部神經(jīng)，傳入到骶2～4神經(jīng)，繼而上傳至中樞神經(jīng)。接著擴(kuò)宮時(shí)宮頸受到刺激，宮頸的感覺神經(jīng)，經(jīng)過盆腔神經(jīng)，也傳到骶2～4神經(jīng)，繼而上傳至中樞神經(jīng)。由于子宮或?qū)m頸的局部受到刺激，引起迷走神經(jīng)反射，出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮的典型癥狀，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、心率失常、血壓下降、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、大汗淋漓等征象,有些病人甚至昏厥抽搐。再加上吸宮時(shí)宮腔內(nèi)負(fù)壓及胚胎排出，反射地引起子宮收縮，通過胸11～12神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維，將子宮收縮的疼痛傳至中樞。因此，人工流產(chǎn)不但引起疼痛，而且會(huì)引發(fā)人工流產(chǎn)綜合征，為了解除人流婦女的痛苦和預(yù)防人流綜合征的發(fā)生，采取以下一些措施極為必要。

2 人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛技術(shù)和方法現(xiàn)狀

以前對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)曾采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、骶管阻滯或采用硫賁妥鈉、冬眠合劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥靜脈全麻或用針麻，但均因操作復(fù)雜，時(shí)間太長，蘇醒緩慢，不能及時(shí)離院或并發(fā)癥多而未能普及，目前常應(yīng)用以下幾種方法。

2.1 宮腔、內(nèi)膜、宮頸表面麻醉法 此方法是利用細(xì)橡皮導(dǎo)管，往宮腔內(nèi)注入2%利多卡因和在宮頸口表面麻醉，(或直接將1%利多卡因5～10ml注入宮頸周圍)，2～10min開始手術(shù)，可達(dá)到以下效果：吸管頭可順利通過宮頸，無痛或輕痛率從72.5%～97.8%不等[1-4]，輕度不適為40%～41%左右，人流綜合征發(fā)生率從0.3%～4%不等[1-3]，且出血量不增加。

2.2 宮頸擴(kuò)張鎮(zhèn)痛棒應(yīng)用 利用醫(yī)用硅膠制成富有彈性的長7cm，直徑為3.5mm、4mm及4.5mm三種型號(hào)的軟支架，表面附含利多卡因、654-2制成的藥膜。將擴(kuò)宮棒置入宮頸管達(dá)內(nèi)口處，30min后開始手術(shù)，無痛及輕疼痛率85%，人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率0.75%。鎮(zhèn)痛棒兼有機(jī)械擴(kuò)張和藥物表面麻醉雙重作用，鎮(zhèn)痛棒表面麻醉藥膜，可促使宮頸軟化，加強(qiáng)宮頸擴(kuò)張，又可阻斷宮頸內(nèi)口處豐富的感覺神經(jīng)末梢的傳入沖動(dòng)，減少了吸刮頭對(duì)局部的刺激。對(duì)大月份鉗刮術(shù)，仍不失為一種好方法，但時(shí)間較長，病人要等待，是其缺點(diǎn)。

2.3 氯氨酮靜脈麻醉法 單純應(yīng)用氯氨酮麻醉，效果不好，所以目前多采用復(fù)合用藥，有以下配方(1)1%氯氨酮按0.4mg/kg加入阿托品0.3mg、安定2mg、0.9%生理鹽水稀釋至5ml，1min注完，無痛率83%。(2)氯氨酮0.5mg/kg加入阿托品0.3mg肌注，10min清醒，無痛率80.7%。人流綜合征4.4%。(3)氯氨酮0.4mg/kg，阿托品0.25mg胃復(fù)安10mg混合靜注，5min清醒，無痛率95%。但氯氨酮麻醉均有血壓升高、心率加快、惡心嘔吐、肢體無意識(shí)活動(dòng)、恢復(fù)期不同程度的興奮、夢(mèng)幻等缺點(diǎn)，不能及時(shí)離院。

2.4 依咪酯靜脈注射法 術(shù)前禁食，0.2%依咪酯10mg/min速度靜脈注，藥量16mg(12～20mg)，意識(shí)消失38s左右，8min左右蘇醒，肌顫率為87%，嘔吐率6%，局部硬結(jié)為3.3%，優(yōu)率90%，良率10%，出血量稍多，副作用較多。

2.5 芬太尼靜脈注射法 術(shù)前禁食，芬太尼0.05mg加入50%葡萄糖液20ml靜注，2min注畢，2min后手術(shù)，無痛率90%，血壓下降2.26kpa(20mmhg)占3.3%，脈率減慢10bpm者13.3%，術(shù)畢嗜睡率50%，1h清醒，不能及時(shí)離院。

2.6 氧化亞氮-氧面罩吸入法 術(shù)前禁食，面罩半緊閉法吸入N2O及O2各3l/min混合氣，3min后手術(shù)，術(shù)畢停吸N2O，吸純氧3min停止。無痛率100%，停吸N2O1min左右即完全清醒。效果好，離院時(shí)間早。

2.7 異丙酚靜脈麻醉法 自1994年以來，國內(nèi)已有人工流產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用異丙酚的報(bào)道[1-13]，經(jīng)靜脈注入異丙酚2～2.5mg/kg，于1min注射完畢，病人意識(shí)消失后開始手術(shù)，術(shù)中必要時(shí)追加20～50mg以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，無痛率100%，且手術(shù)過程無任何記憶，人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率為0，有部分病人發(fā)生靜脈痛，但只要選肘部稍大靜脈注射及將藥冷藏至4度左右就可避免，少有惡心嘔吐，不良反應(yīng)少，蘇醒快，醒后舒適，20min左右可自行離院，陰道流血不增加，但有呼吸循環(huán)輕度抑制作用，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，備好氧氣，控制呼吸設(shè)備，以防萬一。近年來，為防止異丙酚抑制呼吸、循環(huán)的缺點(diǎn)，有人試加用佳蘇侖0.6mg/kg，已起到減輕呼吸和循環(huán)抑制的效果[12]，而不影響異丙酚的麻醉效果，這一方面值得推廣。為防止異丙酚的循環(huán)呼吸抑制作用，我們?cè)诋惐又屑尤肼辄S素0.08mg/kg靜注，用于一組50例人工流產(chǎn)手術(shù)病人，已收到良好的效果，麻黃素能有效收縮外周血管，興奮心臟，使心肌收縮增強(qiáng)，心搏出量增加，血壓升高，可及時(shí)抵消異丙酚的循環(huán)抑制作用，從而減輕呼吸的抑制作用，克服了異丙酚的缺點(diǎn)。因此，在現(xiàn)階段能不失為一種良好的人工流產(chǎn)的麻醉方法。

3 人工流產(chǎn)手術(shù)鎮(zhèn)痛的其他問題

人工流產(chǎn)手術(shù)屬門診手術(shù)，現(xiàn)吸宮術(shù)已取代刮宮術(shù)，一般3～5min即可完成，因此，麻醉鎮(zhèn)痛力求做到操作簡單，起效迅速，鎮(zhèn)痛確切，能有效防止人流綜合征，且安全、舒適，同時(shí)迅速恢復(fù)，無藥物殘留作用及并發(fā)癥。因此，在病人選擇術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、用藥選擇和圍術(shù)期的監(jiān)測護(hù)理等方面都有特殊的要求。

3.1 病人的選擇 一般孕6周～10周婦女，無人工流產(chǎn)禁忌癥，病人生理狀況應(yīng)為ASA(Ⅰ～Ⅱ)級(jí)，全麻病人無明顯心肺疾患。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 為減少病人對(duì)手術(shù)疼痛，術(shù)中知曉及并發(fā)癥的擔(dān)心，應(yīng)對(duì)病人做好心理和生理準(zhǔn)備，做好解釋工作。全麻病人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行禁食8～12h，或適當(dāng)應(yīng)用術(shù)前藥：如阿托品等。

3.3 圍麻醉期監(jiān)測 圍麻醉期要做好呼吸、循環(huán)如心電圖、血壓、脈搏、呼吸頻率、呼吸深度以及氧飽和度監(jiān)測。備好氧氣以及控制呼吸的裝置等及各種搶救用藥。發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理呼吸循環(huán)方面的并發(fā)癥,不能有任何猶豫.

3.4 麻醉，鎮(zhèn)痛后的護(hù)理 盡早離院是人流手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛的一項(xiàng)特殊要求，術(shù)后允許離院的標(biāo)準(zhǔn)是：(1)意識(shí)和定向力恢復(fù)正常，下肢感覺和肌力恢復(fù)正常；(2)呼吸，循環(huán)體征穩(wěn)定；(3)坐起與走動(dòng)無明顯眩暈、惡心嘔吐、閉眼站立無搖晃不穩(wěn)定現(xiàn)象。麻醉鎮(zhèn)痛后病人雖已清醒，但麻醉藥仍有殘余作用，因此，即使達(dá)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的全麻病人，最好有人陪伴回家，24小時(shí)內(nèi)不操作復(fù)雜的機(jī)器，不做高空作業(yè)等等。

綜上所述，多種人工流產(chǎn)麻醉，鎮(zhèn)痛方法，尚有待積累更多的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以做出恰當(dāng)評(píng)價(jià)，并討論更好的方法。

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