方應(yīng)洪 周雄鄂 韓金安 張忠 董平

441003 解放軍第四七七醫(yī)院神經(jīng)外科 (方應(yīng)洪 周雄鄂韓金安 張忠 董平)

隨著CT及MRI在臨床廣泛使用以及神經(jīng)外科技術(shù)和設(shè)備的日臻完善，腦囊蟲(chóng)病可在早期得到診斷和治療，對(duì)有外科手術(shù)適應(yīng)證患者如何精確定位并摘除這些小病灶、緩解病人癥狀，是神經(jīng)外科醫(yī)生的追求目標(biāo)。我科自2000年1月～2008年12月間使用ASA-602S立體定向儀，在CT導(dǎo)向下采用立體定向顯微手術(shù)摘除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)豬囊蟲(chóng)病灶28例，效果滿意?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例中男17例，女11例；年齡14～67歲，平均年齡36.6歲；病程1個(gè)月～4年，平均3.2個(gè)月；病灶位于額葉11例，頂葉8例，顳葉5例，枕葉4例。臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作21例，頭痛4例，肢體麻木或感覺(jué)障礙2例，輕癱1例。

1.2 腦電圖檢查 有癲癇發(fā)作者術(shù)前均行腦電圖檢查，以確定病灶與癲癇的關(guān)系。本組21例有癲癇病史，腦電圖檢查癲癇波出現(xiàn)部位與病灶相符合19例，占90.5%。

1.3 手術(shù)方法 局麻下安裝立體定向頭架，對(duì)病灶區(qū)行CT薄層(層厚2～5mm)掃描，選擇病灶中心為手術(shù)靶點(diǎn)，計(jì)算靶點(diǎn)三維坐標(biāo)數(shù)值。根據(jù)病灶的大小、深度和手術(shù)要求選擇局麻或全麻。按距離病灶最近、又避開(kāi)重要功能區(qū)的原則，在定向儀導(dǎo)向針引導(dǎo)下，選擇最適當(dāng)?shù)牟课蛔鳛槿腼B點(diǎn)。消毒鋪無(wú)菌巾，安裝弓形架，核準(zhǔn)坐標(biāo)，選擇適當(dāng)部位作頭皮切口，環(huán)鉆開(kāi)顱，剪開(kāi)硬腦膜，以2mm導(dǎo)向針芯套硅膠細(xì)管，穿刺到達(dá)病灶，退出針芯，固定硅膠管作為引導(dǎo)，沿硅膠管分離腦組織達(dá)病灶，必要時(shí)以牽開(kāi)并保護(hù)腦組織，在顯微鏡下分離、完整切除病灶，止血后縫合硬膜，還納骨片，縫合頭皮。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均成功完整切除病灶，病理學(xué)檢查確診為腦囊蟲(chóng)病。術(shù)后患者頭痛癥狀明顯改善，術(shù)前有癲癇病史者18例消失，3例改善；輕癱者術(shù)后肌力恢復(fù)正常，肢體麻木或感覺(jué)障礙者2例癥狀消失。無(wú)死亡病例，無(wú)術(shù)后感染病例。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，均無(wú)神經(jīng)功能障礙加重及癲癇發(fā)作。

3 討論

囊蟲(chóng)豬帶絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)即囊尾蚴寄生于人體各組織所致的疾病為囊蟲(chóng)病，囊尾蚴寄生在腦內(nèi)稱(chēng)腦囊蟲(chóng)病，腦囊蟲(chóng)病的發(fā)病率較高，約占囊蟲(chóng)病的60%～80%[1]。腦囊蟲(chóng)病是一種較常見(jiàn)的顱內(nèi)寄生蟲(chóng)感染性疾病，出現(xiàn)癲癇、偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)損害癥狀。近年來(lái)隨著CT、MRI等神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的普及應(yīng)用，腦囊蟲(chóng)病的發(fā)現(xiàn)率有不斷上升的趨勢(shì)。腦囊蟲(chóng)的潛伏期較長(zhǎng)，數(shù)月至數(shù)十年不等，大多在感染后5年以?xún)?nèi)發(fā)??；臨床表現(xiàn)以癲癇最為常見(jiàn)，表現(xiàn)復(fù)雜多樣；治療手段包括抗病原學(xué)治療和囊蟲(chóng)病灶摘除手術(shù)[2]。

腦囊蟲(chóng)病灶較小，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)很難客觀準(zhǔn)確地找到病灶，因此往往會(huì)造成腦功能區(qū)皮質(zhì)及腦血管損傷，導(dǎo)致術(shù)后功能障礙甚至危及生命。CT導(dǎo)向下的立體定向手術(shù)是將立體定向和開(kāi)顱顯微或直視手術(shù)相結(jié)合，能充分發(fā)揮它們各自的優(yōu)勢(shì)[3]。腦立體定向技術(shù)對(duì)顱內(nèi)病灶準(zhǔn)確定位后，可以明顯縮小開(kāi)顱范圍、減輕腦組織損傷，在手術(shù)顯微鏡下腦皮質(zhì)切口僅1～2cm即可分離切除病灶，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后康復(fù)時(shí)間可明顯縮短。本組患者手術(shù)后未發(fā)生新的神經(jīng)功能損害，效果滿意。

典型的腦囊蟲(chóng)病診斷不難，以癲癇發(fā)作起病，CT、MRI檢查腦內(nèi)有單個(gè)或多個(gè)圓形囊性或?qū)嵸|(zhì)性小病灶，或見(jiàn)囊蟲(chóng)頭節(jié)，血清囊蟲(chóng)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。血清學(xué)檢查是確診腦囊蟲(chóng)病的重要根據(jù)之一，本組患者補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性率為89.3%，即有10.7%的假陰性，說(shuō)明該試驗(yàn)陰性并不能完全排除腦囊蟲(chóng)病，應(yīng)引起重視。

本手術(shù)方法需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，才能取得良好的療效。我們的體會(huì)是：①腦囊蟲(chóng)病灶位于大腦凸面，便于立體定向儀定位，選用此方法為佳。②腦內(nèi)單發(fā)或有限多發(fā)囊蟲(chóng)，且引起癲癇或相應(yīng)的局灶性神經(jīng)損害癥狀，腦電圖檢查癲癇波出現(xiàn)部位與病灶所在部位相符合者。③口服抗囊蟲(chóng)藥物3個(gè)療程后，腦囊蟲(chóng)病灶未能消失，也可行手術(shù)摘除病灶。④對(duì)于囊蟲(chóng)已鈣化且無(wú)明確臨床癥狀者，可定期隨訪觀察，如患者精神負(fù)擔(dān)過(guò)重或出現(xiàn)頭痛、失眠、注意力不集中等非特異性癥狀，也可考慮手術(shù)治療。⑤腦內(nèi)彌散多發(fā)，尤其是集中于腦底、腦池內(nèi)不宜外科治療，應(yīng)以?xún)?nèi)科藥物治療為主；腦囊蟲(chóng)病灶位于腦室系統(tǒng)，并出現(xiàn)梗阻性腦積水者，仍需采用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的方法。

我們認(rèn)為立體定向開(kāi)顱顯微手術(shù)摘除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊蟲(chóng)病灶，在實(shí)際操作和治療中應(yīng)注意：①術(shù)前根據(jù)Kronlein顱腦定位法[4]，在頭顱表面上找到主要的溝回以及腦膜動(dòng)脈的投影位置，便于術(shù)中按距離病灶最近，又避開(kāi)重要功能區(qū)的原則，在定向儀導(dǎo)向針引導(dǎo)下，選擇最適當(dāng)?shù)牟课蛔魅腼B點(diǎn)。②麻醉方式的選擇：對(duì)于年齡較小不能配合手術(shù)者，可選擇全麻插管較為安全。對(duì)于病灶位于功能區(qū)、能配合手術(shù)者，選擇局麻較為合適，便于術(shù)中了解患者功能障礙有無(wú)好轉(zhuǎn)；但對(duì)癲癇患者在術(shù)中有可能會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作，應(yīng)給予有效預(yù)防。③安裝立體定向儀框架時(shí)要注意：術(shù)中必須保持定向儀框架穩(wěn)固于顱骨上，防止錯(cuò)位、移位造成手術(shù)誤差。定向儀框架的金屬固定螺釘在CT掃描時(shí)會(huì)產(chǎn)生偽影，手術(shù)前要依據(jù)病灶在腦內(nèi)位置深淺不同相應(yīng)調(diào)整框架的位置，定向框架前后腳的螺釘盡可能固定于同一平面，盡量調(diào)整CT掃描平面與框架平行，可減少偽影與病灶重疊而影響定位效果?？紤]全麻插管患者，固定頭架時(shí)框架不易過(guò)低，以免影響插管操作。對(duì)于頸部較短者，頭架固定位置也不易過(guò)低，過(guò)低時(shí)框架與CT機(jī)床相聯(lián)時(shí)肩部妨礙操作。安裝定向儀框架時(shí)應(yīng)注意將病灶盡可能向框架中心靠近，以利術(shù)中定位和操作，避免出現(xiàn)皮層表面的病灶位于定向儀的調(diào)度范圍以外而無(wú)法定位的尷尬局面。④術(shù)中CT掃描定位應(yīng)直接行CT強(qiáng)化掃描，將腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊蟲(chóng)病灶清晰顯影，便于定位、測(cè)量。⑤立體定向顯微手術(shù)操作中，打開(kāi)硬腦膜時(shí)，要盡量保持蛛網(wǎng)膜完整，在對(duì)靶點(diǎn)定位前勿使腦脊液流失，以免造成腦組織回縮和移位而使病灶定位不精確。立體定向手術(shù)應(yīng)盡量行微創(chuàng)操作，在切除位于腦重要功能區(qū)病灶時(shí)，必須從最鄰近病灶的腦溝內(nèi)或從次要功能區(qū)進(jìn)入，并對(duì)腦溝內(nèi)血管加以保護(hù)。顯露病灶時(shí)，注意動(dòng)作要輕柔，避免弄破囊蟲(chóng)病灶致化學(xué)性腦膜炎和囊蟲(chóng)種植。⑥以癲癇發(fā)作為主的患者，術(shù)后宜繼續(xù)抗癲癇治療，根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦電圖改變，逐步減少藥物劑量或停用。術(shù)前無(wú)癲癇癥狀者，術(shù)后常規(guī)抗癲癇治療3個(gè)月，預(yù)防癲癇發(fā)作。凡術(shù)前有新鮮皮下結(jié)節(jié)出現(xiàn)，或頭顱CT證明同時(shí)有囊泡影和鈣化影，說(shuō)明腦內(nèi)仍有活的囊蟲(chóng)存在，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用吡喹酮[5]。

[1] 田增民.立體定向神經(jīng)學(xué)科發(fā)展動(dòng)向與趨勢(shì)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2003,2(4):289-292.

[2] 楊綸先,常義,馬俊.腦囊蟲(chóng)病并發(fā)癲癇的相關(guān)因素分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,1999,12(1):40-42.

[3] 傅先明,牛朝詩(shī).立體定向和功能神經(jīng)外科學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2004:705-726.

[4] 蔣大介,楊國(guó)源編著.實(shí)用神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1990:12-14.

[5] 段國(guó)升,朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集神經(jīng)外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:452.