張建芬 陳曉麗

不同病理階段的腎結(jié)核聲像圖表現(xiàn)各異，極易與某些病變混淆?，F(xiàn)將我院2003～2009年間具有完整資料的34例腎結(jié)核患者的聲像圖進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步認(rèn)識腎結(jié)核的聲像圖特征，以提高對本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男21例，女13例；年齡23～65歲，平均38歲，均為我院住院及門診患者。27例有肺結(jié)核病史(結(jié)核性胸膜炎3例)，其中伴發(fā)生殖系結(jié)核男3例，女1例，脊柱結(jié)核1例，病變累及雙側(cè)腎臟3例。主要臨床表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀伴尿路刺激癥，血尿、膿尿及腰痛不適。所有病例均行超聲檢查及靜脈腎盂造影、尿抗酸桿菌檢查、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、尿結(jié)核桿菌PCR檢查、血沉測定，部分病例行逆行腎盂造影及CT、組織病理學(xué)檢查。

1.2 方法

采用SIEMENSG60型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHZ，常規(guī)采用仰臥、側(cè)臥及俯臥位，對雙腎作多切面、多角度掃查。常規(guī)檢測腎的大小，觀察腎的形態(tài)，腎皮質(zhì)與髓質(zhì)的回聲強(qiáng)度及均勻程度，有無異?；芈暎I竇有無分離擴(kuò)張等情況。

2 結(jié)果

本組超聲檢出符合率79.4%(27/34)。其中8例經(jīng)手術(shù)或取組織活檢病理證實(shí)，1例因并發(fā)膀胱病變，行膀胱鏡檢查經(jīng)活檢提示膀胱結(jié)核，抗結(jié)核治療有效。18例經(jīng)尿檢、尿培養(yǎng)或經(jīng)X線腎盂造影、CT檢查證實(shí)，且抗結(jié)核治療有效。7例誤診，為單純性腎積水2例，腎囊腫2例，腎腫瘤1例，多發(fā)性腎結(jié)石1例，腎炎癥性改變1例。

3 討論

腎結(jié)核是全身結(jié)核的一部分，絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，多見于男性[1]。早期，結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至腎，在腎皮質(zhì)層腎小球的毛細(xì)血管叢形成結(jié)節(jié)。由于腎皮質(zhì)血液循環(huán)豐富，修復(fù)力強(qiáng)，大部分能自愈而不出現(xiàn)臨床癥狀，稱為病理型腎結(jié)核。如機(jī)體免疫力差，或結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)時，感染從腎皮質(zhì)累及腎髓質(zhì)，引起腎盞、腎盂、腎乳頭的破壞，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎引起臨床癥狀，即為臨床型腎結(jié)核[2]。

腎結(jié)核病變是一個緩慢發(fā)展的過程，基本病理改變是結(jié)核性肉芽腫伴干酪樣壞死，其對腎臟的破壞程度不同，聲像圖表現(xiàn)各異[3]。早期腎結(jié)核病變局限于腎實(shí)質(zhì)，病灶小，腎臟無明顯破壞，超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)。隨著病情的發(fā)展，病灶范圍逐漸增大，結(jié)節(jié)彼此融合，中心發(fā)生壞死，甚至形成干酪樣空洞時，超聲表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)數(shù)目、大小不等的弱回聲或無回聲區(qū)，無回聲區(qū)內(nèi)透聲差，可見點(diǎn)狀回聲，聲像圖表現(xiàn)為囊腫樣改變。本組5例，占14.7%。此膿腫多不能自行愈合，并逐漸擴(kuò)大，當(dāng)病變累及腎盂、腎盞及腎小管時，可引起相應(yīng)部位的狹窄、梗阻，導(dǎo)致腎積水和輸尿管擴(kuò)張。超聲表現(xiàn)為腎盂、腎盞擴(kuò)張，內(nèi)呈無回聲區(qū)，無回聲區(qū)內(nèi)可見點(diǎn)狀、云霧狀回聲，壁粗糙，邊緣回聲增強(qiáng)，多伴有輸尿管壁粗糙增厚，回聲增強(qiáng)，管腔狹窄，這就是積水型腎結(jié)核。本組10例，占29.4%。晚期，病變區(qū)有大量鈣鹽沉積，聲像圖上表現(xiàn)為腎臟彌漫性回聲增強(qiáng)，內(nèi)見大小不等形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊狀與斑片狀強(qiáng)回聲伴聲影，鈣化是嚴(yán)重腎結(jié)核的標(biāo)志。本組6例，占17.6%。高度纖維化是腎結(jié)核的另一病理特點(diǎn)。纖維化病變可使腎實(shí)質(zhì)與腎竇分隔開，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血、萎縮。超聲表現(xiàn)為腎臟明顯縮小，包膜不光整，表面高低不平，實(shí)質(zhì)與腎竇分界不清，可見不均勻的強(qiáng)回聲區(qū)，此為炎癥萎縮型腎結(jié)核。本組5例，占14.7%。但實(shí)際上幾種病理變化常同時存在于同一腎臟中，既有干酪樣空洞和腎盂、腎盞積水，同時存在鈣化，超聲表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)回聲雜亂，可見數(shù)個無回聲區(qū)及團(tuán)塊狀或斑片狀強(qiáng)回聲伴聲影，腎盂、腎盞擴(kuò)張，內(nèi)為無回聲區(qū)，可伴輸尿管擴(kuò)張，此為混合型腎結(jié)核。本組8例，占23.5%。絕大部分中晚期腎結(jié)核可根據(jù)其不同的病理發(fā)展階段做出正確診斷，但由于聲像圖的不典型及復(fù)雜多變，工作中容易出現(xiàn)漏誤診。為了提高診斷正確率，應(yīng)注意與下列病變相鑒別。

(1) 囊腫型腎結(jié)核與腎囊腫及多囊腎:單純性腎囊腫及多囊腎聲像圖上可見邊界清晰的薄壁無回聲區(qū)，囊腔內(nèi)壁光滑，后方回聲有增強(qiáng)效應(yīng)，側(cè)壁可見內(nèi)收聲影，且囊腔與集合系統(tǒng)不相通。多囊腎可見腎外形增大，表面高低不平，皮質(zhì)區(qū)可見無數(shù)大小不等的類圓形無回聲區(qū)，壁薄，兩側(cè)腎臟同時受累，常伴多囊肝、多囊脾。囊腫型腎結(jié)核，囊腫形態(tài)多不規(guī)則，囊壁增厚粗糙、厚薄不均，甚至呈鋸齒狀，囊內(nèi)見點(diǎn)狀、云霧狀回聲。冷膿腫合并鈣化時，暗區(qū)內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，囊內(nèi)壁常見不規(guī)則的斑片狀強(qiáng)回聲。

(2)積水型腎結(jié)核與腎積水：兩者均可見腎盂、腎盞擴(kuò)張。但腎積水時腎盂、腎盞壁光滑，無回聲區(qū)透聲好。而積水型腎結(jié)核腎盂、腎盞可分界不清，壁粗糙、增厚，腎竇間分離，形態(tài)不規(guī)則，張力不均，無回聲區(qū)內(nèi)透聲差，合并鈣化時顯示不規(guī)則斑片狀強(qiáng)回聲。

(3)腎結(jié)核與腎結(jié)石：腎結(jié)石好發(fā)于腎盂腎盞內(nèi)，多位于腎竇內(nèi)或腎竇邊緣區(qū)，強(qiáng)回聲光團(tuán)具確切形態(tài)，所致積水呈平滑狀分離。而結(jié)核鈣化則位于腎皮質(zhì)，呈點(diǎn)狀、條索狀或斑片狀，形態(tài)不規(guī)則，強(qiáng)回聲密度多不均勻。腎結(jié)石多有腎絞痛、排出過結(jié)石病史，而腎結(jié)核患者沒有。

(4)腎結(jié)核與腎腫瘤：混合型腎結(jié)核可出現(xiàn)團(tuán)塊樣回聲，腎外形增大，易誤診為腎腫瘤。腎腫瘤具有球體感，多切面觀察可見實(shí)質(zhì)性腫塊圖像，常有包膜，邊界清晰，腫瘤壞死液化后中央可見無回聲區(qū)，較大腫瘤的后方回聲有衰減征象?；旌闲湍I結(jié)核的團(tuán)塊缺乏明顯的腫塊效應(yīng)，即多切面觀察差別較大，無立體感，形態(tài)多不規(guī)則，邊界模糊，無包膜回聲。內(nèi)部多呈不均勻強(qiáng)回聲，常出現(xiàn)鈣化灶而無壞死液化區(qū)。腎結(jié)核的其他常見表現(xiàn)，如輸尿管壁增厚、管腔擴(kuò)大、鈣化灶、腎積水等，在腫瘤中則很少見。

(5)炎癥萎縮型腎結(jié)核與慢性腎?。簝烧呔梢娔I臟縮小，表面高低不平，包膜不規(guī)則，腎皮、髓質(zhì)分界不清，內(nèi)部回聲雜亂。但前者多為單側(cè)腎臟病變，內(nèi)部可見不均勻的強(qiáng)回聲區(qū)，膀胱刺激癥明顯，尿沉渣涂片或尿培養(yǎng)可找到抗酸桿菌。

鑒于腎結(jié)核聲像圖表現(xiàn)的多樣性及復(fù)雜性，因此超聲診斷時，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)有異?；芈暻摇拔宀幌蟆睍r[4]，應(yīng)想到腎結(jié)核的可能。在作出診斷時還應(yīng)密切結(jié)合病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室和其他影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合分析，避免漏誤診。

[1]李治安.臨床超聲影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1088.

[2]張宗美.腎結(jié)核的超聲診斷與分型的臨床價值[J].中國超聲診斷雜志,2005,6(2):106-107.

[3]王純正,徐智章.超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:313.

[4]鄒榮莉,沈亞梅,劉莉.腎結(jié)核的超聲診斷與鑒別診斷[J].醫(yī)學(xué)影像雜志,2006,16(9):1006.