劉悅勝 虞幼軍 姚清華 王躍建

咽鼓管功能目前仍是影響耳科疾病的重要因素之一，我科自2001年6月～2009年12月共對112例患者在耳內(nèi)鏡下對咽鼓管病變進行處理，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共112例，男性49例，女性63例，年齡20～57歲，平均年齡38.1歲。其中慢性化膿性中耳炎97例(均為緊張部穿孔，直徑大于3mm55例，小于3mm42例)、乳突根治術(shù)后咽鼓管鼓口未閉9例、分泌性中耳炎6例。所有病例臨床檢查排除鼻腔和鼻咽占位病變，純音測聽檢查為混合性聾或傳導性聾，0.5、1、2kHz平均氣骨導距在29.8dB，其中分泌性中耳炎者0.5、1、2kHz平均氣骨導距在18.7dB。慢性化膿性中耳炎患者聲導抗檢查證實咽鼓管不通暢；分泌性中耳炎患者聲導抗檢查證實為“B”型鼓室壓圖，顳骨CT檢查均排除了顳骨有骨質(zhì)破壞性病變；乳突根治術(shù)后咽鼓管鼓口未閉患者術(shù)后一直未能干耳，行聲導抗檢查均證實咽鼓管通暢。

1.2 方法 慢性化膿性中耳炎鼓膜大穿孔或穿孔位于錘骨柄前方者，在清理鼓室內(nèi)分泌物后直接自穿孔處探通，不停留置管。對小穿孔或穿孔位于錘骨柄后方者，如試行經(jīng)穿孔處探通不成功，可在鼓膜臍部前上方切開鼓膜進行探通?？寡字委?～2周后復查聲導抗，不通者重復治療。

分泌性中耳炎的患者：用2%利多卡因1～2ml在外耳道后、上、下壁行局部浸潤麻醉，鼓膜表面放置浸有鼓膜麻醉劑棉球進行表麻。在外耳道后壁最隆起處、距鼓環(huán)約5mm處作耳內(nèi)半環(huán)形切口，上到錘骨柄，下至下壁中線。剝離外耳道皮瓣至鼓環(huán)并挑起鼓環(huán)，小心辨認鼓索神經(jīng)防止損傷，如妨礙術(shù)野必要時予以剪斷。用腎上腺素小棉球置于皮瓣切口上或下緣，撐起皮瓣，取0°或30°耳內(nèi)鏡探查鼓室，取硬脊膜外麻醉導管在相當于錘骨短突水平自錘骨內(nèi)側(cè)向前探通咽鼓管。對于探通不滿意者可將鼓膜自錘骨短突分離至臍部，剪斷錘骨柄未端，充分顯露咽鼓管鼓口。探通后視鼓室及咽鼓管鼓口病變情況決定是否停留硬脊膜外麻醉導管4～7d，取出切口處棉球，回復外耳道皮瓣，用紅霉素油性明膠海棉保護切口及鼓膜，碘紡紗條填充外耳道。予抗炎治療1～2周后拔除紗條，繼續(xù)用紅霉素油性明膠海棉保護切口及鼓膜，治療4周后復查聲導抗。

乳突根治術(shù)后咽鼓管鼓口未封閉的患者：用2%利多卡因1～2ml在耳后行局部浸潤麻醉，切取約5mm×5mm皮下組織備用。在鼓口處放置2%丁卡因棉球麻醉，搔刮咽鼓管鼓口，充填入取制的皮下組織，必要時可鑿除少許乳突骨皮質(zhì)一起充填。再用明膠海棉及碘仿紗條填塞術(shù)腔。

1.3 設(shè)備 德國產(chǎn)STORZ直徑1.9mm,長度110mm,0°、30°耳內(nèi)鏡、STORZ senon nova 300光源, STORZ telecam SL pal 202120 20微型圖像傳感器(CCD),杭州Tian Song產(chǎn)耳用顯微器械，硬脊膜外麻醉導管(16G)。

2 結(jié)果

所有病例無并發(fā)眩暈、感染、面癱，無耳鳴發(fā)生或加重，有5例患者治療后3～4d內(nèi)伴有輕耳痛。97例慢性化膿性中耳炎患者中84例均經(jīng)1次探通后復查聲導抗提示咽鼓管通暢，13例經(jīng)2～3次探通后復查提示咽鼓管通暢。9例乳突根治術(shù)后咽鼓管鼓口未能完全封閉患者有7例一次封閉成功，2例二次手術(shù)封閉后成功。6例分泌性中耳炎患者1例鼓室成型術(shù)后因咽鼓管置管被遣忘經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)咽鼓管鼓口已充滿肉芽，經(jīng)清除肉芽并探通咽鼓管后治愈；2例術(shù)中見鼓室及咽鼓管鼓口處有較多粘連帶，予清除，置管1周后拔除治愈；1例為鼓室成型術(shù)后患者術(shù)中檢查見骨粉沉積于前庭窗與鼓口，予清除，置管1周后拔除治愈，并0.5、1、2kHz平均氣導聽閾提高15dB；1例因滲出液呈膠凍樣，鼓膜置管無效后置硬脊膜外麻醉導管擴張，但拔除后很快再次積液，后改行乳突根治術(shù)治愈；余1例不明病因者經(jīng)1次探通2周后復發(fā)，放棄進一步治療。

3 討論

3.1 慢性化膿性中耳炎 對于慢性化膿性中耳炎患者，咽鼓管是否通暢仍是術(shù)式選擇的一大重要條件，對咽鼓管不通暢者行鼓室成形術(shù)常致患者術(shù)后出現(xiàn)鼓膜穿孔、鼓膜內(nèi)陷粘連、耳脹痛、中耳積液、繼發(fā)性膽脂瘤形成等并發(fā)癥。在臨床上因咽鼓管不通暢或欠通暢仍致使很多患者喪失了鼓室成形術(shù)的機會，對聽力功能的保留產(chǎn)生嚴重的影響。雖有學者認為咽鼓管不通暢者也可勉強行鼓室成形術(shù)，術(shù)后加行鼓膜置管術(shù)，有望避免根治手術(shù)保留患者聽力，但這種方法在基層醫(yī)院常難以被患者認可，也不適用于隨訪條件較差者，同時長期鼓膜置管可導致中耳反復感染、鼓膜穿孔擴大、鼓室硬化等并發(fā)癥，嚴重者可繼發(fā)膽脂瘤疾病。慢性化膿性中耳炎患者咽鼓管不通暢多為組織炎癥腫脹和炎性滲出物、硬化灶堵塞所致，極少數(shù)為咽鼓管膜性或骨性閉鎖，因此以往多主張術(shù)中探通咽鼓管，探通后行鼓室成型術(shù)。曾有人提出對術(shù)中能探通的患者宜在咽鼓管中置管擴張20d～2個月的觀點[1]，但置管對咽鼓管的刺激是否會導致術(shù)后一段時期的黏膜腫脹、生理功能改變？術(shù)中損傷是否會引起咽鼓管黏膜粘連閉鎖？這些問題尚不能完全讓人明了。對此，我們試行術(shù)前在門診耳內(nèi)鏡下對患者進行咽鼓管的處理，直至咽鼓管通暢后才考慮手術(shù)治療，以減少術(shù)中探通或停留置管所可能出現(xiàn)的問題。本組84例患者經(jīng)一次治療后成功，5例經(jīng)2～3次治療后成功，證明本方法是簡單、有效而可行的，相對于術(shù)中一次探通而言更加完全可靠。但對于鼓膜小穿孔(特別是錘骨柄后方穿孔)而言這是仍一種有創(chuàng)的方法，同時非全麻下探通會有較明顯的疼痛感，應(yīng)告之患者并取得患者合作。

3.2 分泌性中耳炎 對于一些經(jīng)反復穿刺、置管等治療而無好轉(zhuǎn)的分泌性中耳炎鼓室積液的患者，在積極排除鼻咽、鼻腔病變和中耳CT檢查排除中耳骨質(zhì)破壞性病變后可考慮進行鼓室探查咽鼓管情況，防止膽固醇肉芽腫、炎性沉積物、粘連帶等影響咽鼓管功能。分泌性中耳炎在耳內(nèi)鏡下探查鼓室及處理咽鼓管，避免鼓膜損傷的同時又可清洗和觀察鼓室內(nèi)病變，操作熟練后也簡單快捷。以往也曾行經(jīng)纖維鼻咽喉鏡下或鼻竇鏡下經(jīng)咽鼓管咽口逆行擴張的方法[2]，但需2人操作以便同時觀察耳部情況，較為繁復，汪吉寶[3]認為對此類方法應(yīng)慎重考慮。本組病人治愈率為66.7%(4/6)，考慮與病例較少、病例的選擇、分泌性中耳炎其咽鼓管及鼓室的黏膜功能有關(guān)。由于此為有創(chuàng)治療，故建議選擇患者時仍要慎重。對于分泌性中耳炎其分泌物是膠凍樣者不宜此法治療，因為即使探通，其膠凍樣分泌物仍然會阻塞咽鼓管，此類患者在保守治療無效后可考慮行聯(lián)合進路鼓室成型術(shù)乳突腔置管沖冼或乳突根治手術(shù)。本組病例中就有1例患者其分泌物為膠凍樣，給予停留硬脊膜外麻醉導管1周，毫無好轉(zhuǎn)，后改行乳突根治術(shù)后治愈。

3.3 乳突根治術(shù)后咽鼓管鼓口未閉 乳突根治術(shù)后因咽鼓管鼓口未能封閉而導致長期不干耳的患者在臨床上?？梢姷?，耳內(nèi)鏡下進行再次封閉的方法簡單、快捷，一次封閉成功率77.8%，二次封閉成功率100%，2例需2次治療者考慮為因患者疼痛而致咽鼓管鼓口黏膜搔刮不夠和填塞不緊有關(guān)。

作者認為，在使用硬脊膜外麻醉導管經(jīng)耳道探通咽鼓管病變時應(yīng)注意如下幾點：(1)咽鼓管鼓口的解剖定位：咽鼓管鼓口大致相當于錘骨短突水平。(2)硬脊膜外麻醉導管探通時要注意用力適度，否則可能會導致錘骨松脫或活動太過對前庭窗刺激引起內(nèi)耳損傷。(3)在分離鼓膜與錘骨柄后鼓口暴露良好，但由于鼓口內(nèi)側(cè)有時有較大的前鼓室竇，硬脊膜外麻醉導管插入過于垂直于鼓岬時，不易置入到咽鼓管鼓口而常被誤為咽鼓管閉鎖。(4)在分離鼓膜與錘骨時，由于錘骨臍部與鼓膜粘附緊密難以分離，強行分離易致穿孔、錘骨脫位或錘骨活動太過而致內(nèi)耳損傷，因此建議先將鼓膜分離至臍部后再在錘骨柄末端處剪斷。(5)探通咽鼓管前要向患者講明探通時的感覺，避免治療時患者不理解而恐慌，產(chǎn)生頭部過劇活動而損傷中耳結(jié)構(gòu)。

耳內(nèi)鏡配合圖文工作站系統(tǒng)，獲取清晰、放大、多角度視野，在處理咽鼓管病變時較顯微鏡、額鏡更為微創(chuàng)方便，特別是對于慢性化膿性中耳炎咽鼓管不通暢的患者，可在門診處理使其在術(shù)前獲取良好的手術(shù)條件，比在術(shù)中用一次性探通更安全有效[4]。但在對分泌性中耳炎患者進行鼓室探查手術(shù)時，因為是有創(chuàng)治療，同時分泌性中耳炎的病因較為復雜，故要適當選擇病例。

[1]張官萍,呂劍霆,李仲漢,等.咽鼓管置管術(shù)在各種鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(1):15-16.

[2]許忠平,胥明淳,郭景瑞，等.鼻內(nèi)窺鏡下咽鼓管置管術(shù)治療分泌性中耳炎126例臨床觀察[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,1998,12(10):470.

[3]汪吉寶.對分泌性中耳炎臨床工作的幾點看法[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(10):436.

[4]王躍建,虞幼軍.耳內(nèi)鏡外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:265.