吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔46例分析

宋華程

痔是常見病、多發(fā)病，對藥物治療不佳和手術(shù)切除困難的重度痔(III、IV度)，一直以來缺乏滿意的治療手段。自2006年3月我院在蘇州專家的指導(dǎo)下逐步開展了吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔，至今已有46例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例中男性24例，女性22例，年齡38～80歲，III度36/46，IV度10/46。病程1～30年，有反復(fù)脫出及出血史，均采用過藥物治療，其中10例曾行硬化劑注射及單純痔切除結(jié)扎術(shù)。

1.2 操作方法 術(shù)前腸道準(zhǔn)備同一般肛門手術(shù)，麻醉采用腰麻或低位持續(xù)硬膜外麻醉。取截石位臀部稍墊高，會陰部常規(guī)消毒，女性加陰道消毒。器械采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的痔吻合器(吻合器直徑33毫米)。具體操作方法如下：用雙手食指擴(kuò)肛能容納四指1～2min，用三把Aliss鉗在4、8、12點(diǎn)夾住肛管環(huán)，放入肛管擴(kuò)張器，在肛周1、3、7、11點(diǎn)將擴(kuò)肛器與皮膚縫合固定。取出內(nèi)芯置入肛鏡縫扎器，距齒狀線4～5cm處用7號絲線自3點(diǎn)鐘處進(jìn)針直腸黏膜下環(huán)行縫扎一圈，再在此下方1cm自9點(diǎn)鐘處進(jìn)針順時針環(huán)行縫扎一圈。注意女性病人在做直腸黏膜下縫合時，左手食指伸入陰道內(nèi)，防止陰道黏膜縫入。退出縫扎器置入開放到最大限度的吻合器，頭端伸入到二道縫扎線上方，然后將兩側(cè)縫線收緊打結(jié)，確認(rèn)無誤后用配套的持線器經(jīng)痔吻合器側(cè)孔將縫線引入吻合器兩側(cè)槽內(nèi)再打結(jié)作牽引，使縫合之環(huán)狀黏膜及黏膜下組織進(jìn)入吻合器套管內(nèi)。確認(rèn)陰道后壁及肛周皮膚未夾入后收緊吻合器并擊發(fā)，保持其在關(guān)閉狀態(tài)20s左右，以達(dá)到止血目的。將吻合器逆時針旋轉(zhuǎn)一周，輕輕正反方向旋轉(zhuǎn)取出吻合器，檢查套管內(nèi)的直腸黏膜是否完整以及吻合處是否有出血，如有活動性出血予3-0可吸收線“8”字縫扎，最后取出肛管擴(kuò)張器。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間 手術(shù)時間10～30min，平均20min，術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液加用抗生素，補(bǔ)液量控制在1000mL左右，術(shù)后6h進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)后住院時間平均3.5天。經(jīng)PPH治療后所有病人經(jīng)隨訪，脫出肛門外的痔塊全部回縮，取得了滿意的療效。

2.2 術(shù)后疼痛 肛門部疼痛22例，主要是術(shù)后當(dāng)晚，均用止痛劑后緩解，尿潴留40例，均保留導(dǎo)尿24h后拔除，下腹部脹痛及不適10例，未作特殊處理均自行緩解，有3例病人術(shù)后排便時有少量出血，經(jīng)保守治療后出血停止。全組病人無復(fù)發(fā)、肛門狹窄、大便失禁及肛周感染等情況發(fā)生。

3 討論

以前，人們曾普遍認(rèn)為痔的病因主要是腹內(nèi)壓增加導(dǎo)致靜脈回流受阻，因而使直腸上、下靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲形成柔軟靜脈團(tuán)，直腸上、下靜脈壁薄是痔形成的基礎(chǔ)。1975年，Thomson[1]首次提出肛墊是肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，是齒狀線上方由黏膜及黏膜下層血管、平滑肌和彈力纖維組成的一血管性襯墊，肛墊上皮有豐富的神經(jīng)末梢器，肛墊除了協(xié)助括約肌纖維維持肛管的正常閉合，亦對精細(xì)控便具有重要意義，病理性肥大或移位的肛墊則成為痔。近年來越來越多的學(xué)者接受了這一肛墊下移理論，即認(rèn)為盆底動力改變，Treitz肌退形性改變和肛墊內(nèi)動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致肛墊肥大或脫垂即為痔。

基于此理論，Longo[2]于1998年提出了PPH，至今在國內(nèi)各大醫(yī)院已廣泛推廣。PPH是通過使用吻合器環(huán)行切除齒狀線上方之松弛黏膜及黏膜下組織，同步完成近遠(yuǎn)端吻合，使得肛墊上移復(fù)位，恢復(fù)直腸下端正常解剖組織，因此阻斷痔區(qū)的血供，導(dǎo)致術(shù)后痔體萎縮，達(dá)到治療疾病而又不破壞肛墊組織的目的。

PPH的優(yōu)點(diǎn)：治愈或顯著改善癥狀；平均手術(shù)時間短；住院時間短，平均3～4d；術(shù)后并發(fā)癥少，一般沒有肛門狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后恢復(fù)快；痔不復(fù)發(fā)，能達(dá)到根治的目的。PPH與傳統(tǒng)手術(shù)相比，使得肛墊上移復(fù)位，恢復(fù)了肛管區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，使盆底肌群逐漸恢復(fù)至正常功能，術(shù)后對肛門功能幾無影響[3]。經(jīng)臨床實踐證明具有安全性、可靠性，值得進(jìn)一步推廣使用。

Longo及文獻(xiàn)中其他作者均采用單一荷包縫合，但在臨床實踐中證明其有不足之處，故國內(nèi)有學(xué)者[4-5]改進(jìn)了縫合方法，即改單一荷包縫合為雙荷包縫合或單一荷包縫合加對側(cè)(即9點(diǎn)鐘處)縫一針牽引，或者兩個半荷包縫合。這樣吻合后切除的標(biāo)本均勻、完整，脫垂內(nèi)痔回縮的程度也更加明顯，治療效果優(yōu)于單一荷包者。對于兩圈荷包之間距可視內(nèi)痔脫垂的嚴(yán)重程度而決定，脫垂嚴(yán)重的間距加寬，向吻合口牽引深一些；相反，脫垂較輕的病人縮短間距或者只做單荷包縫合加對側(cè)牽引。對于脫垂不對稱的病人可在脫垂嚴(yán)重的一側(cè)加一個半荷包牽引，使該部位切除得更多一點(diǎn)。

在行PPH時應(yīng)注意的問題：1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：內(nèi)痔III、IV度尤其環(huán)狀脫垂者是目前比較公認(rèn)的PPH適應(yīng)證[6]。而外痔為主的混合痔在行PPH的同時處理外痔將盡失PPH的優(yōu)勢，因此認(rèn)為不是PPH的適應(yīng)證[7]。但是，國內(nèi)也有學(xué)者[8]認(rèn)為PPH的適應(yīng)證是脫垂性痔，除重度內(nèi)痔外還應(yīng)包括含重度內(nèi)痔的混合痔。2.麻醉要滿意，肛門要松弛，操作要輕柔，防止撕裂及損傷周圍組織。3.荷包縫合的部位在齒狀線上3～4cm為宜，亦即吻合口在齒狀線上1～2cm，位置過低常將部分肛墊一起切除，雖然這樣能使肛墊向上懸吊的效果明顯，但易引起吻合口出血，肛門部不適以及大便失禁；位置過高，則手術(shù)所產(chǎn)生的對肛墊的向上牽拉和懸吊作用減弱，手術(shù)效果不明顯，甚至無效。4.荷包縫合的深度應(yīng)達(dá)直腸黏膜的黏膜下層，若縫合過淺，結(jié)扎時容易撕裂黏膜；若縫合過深，吻合時黏膜不易靠近，懸吊作用弱，且易損傷周圍臟器，包括直腸以及女性陰道。5.拔出吻合器后應(yīng)常規(guī)檢查吻合口，活動性出血以3-0可吸收縫線“8”字縫扎，如有少量滲血則以凡士林紗布壓迫止血即可。

[1]Thompson WHF.The nature of hemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542.

[2]Longo A.Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular suturing:a new procedure[M].Rome,Italy:Proceedings of the 6th.World Congress of Endoscopic Surgery,1983:3.

[3]Beattie GC,Lam JPH,Loudon MA.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse[J].Colo Dis,2000,2(3):1-6.

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[5]曹志新,吳劍宏,楊傳永.PPH治療重度痔病152例分析[J].腹部外科,2009,22(5)：297-298.

[6]楊新慶,韓進(jìn).吻合器痔上黏膜釘合術(shù)學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要[J].中華外科雜志,2002,40(10):795-796.

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