袁恒志 王晶 吳志凱 趙洪泉 楊新武

158100 雞西礦業(yè)總醫(yī)院醫(yī)療集團東海醫(yī)院 (袁恒志 王晶 吳志凱 趙洪泉 楊新武)

2009年，我院收治異位闌尾炎2例，1例闌尾位于肝下，1例位于盆腔，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

例1：病人男性，46歲。腹痛伴有頻發(fā)惡心、嘔吐3d，吐出物為胃內食物，疼痛為持續(xù)性銳痛，劇烈，臍周及右上腹最重，發(fā)病以來未排便，查體：體溫：37.5℃,脈搏:72次/min,呼吸22次/min,血壓:180/120mmHg,精神萎靡不振，煩躁，顏面蒼白，四肢厥冷，皮膚花斑，壓甲后再充盈緩慢，腹平坦，全腹肌緊張，均有壓痛、反跳痛，以臍周及右上腹最重，無明顯異動性濁音，腸鳴音消失，血白細胞：7.7×109cells/L,立位腹平片未見異常,CT示肝周積液、右腎缺如。初步診斷：腹膜炎，感染性休克，上消化道穿孔？急診剖腹探查，上腹正中切口進入腹腔，內有大量濃汁，約500ml,探查在肝下有一約(10×10×10)cm3，表面有大量膿苔，并與網(wǎng)膜粘連成團，肝下有大量濃汁，先尋找右下腹闌尾，未找到，鈍性解剖分離肝下腫塊，在其內解剖出盲腸及闌尾，見闌尾化膿，術中診斷：繼發(fā)性腹膜炎，感染性休克，異位化膿性闌尾炎。切除闌尾后大量溫鹽水沖洗腹腔，探查右腎缺如，置引流管于闌尾殘端，術后病人恢復良好。

例2：病人男性，16歲。腹痛2d，發(fā)熱1d。全腹銳痛，臍周及下腹最重，在家體溫未測，入院查體：體溫：37.2℃，脈搏:90次/min，呼吸：20次/min，血壓：110/80mmHg,表情痛苦，腹平坦，柔軟，輕叩腹壁全腹均有叩痛，下腹部最重，全腹均有壓痛及反跳痛，其中臍下4cm處最重，腸鳴音弱，(近兩日追蹤病人腹部體征，腹膜刺激征同發(fā)病時比較逐漸加重)血白細胞：7.2×109cells/L,立位腹平片未見異常，急診剖腹探查，右下腹經(jīng)腹直肌切口進入腹腔，發(fā)現(xiàn)腹腔有大量膿汁，約400ml，盲腸位于盆腔，闌尾跨越髂動脈尖端指向盆腔，盲端增粗、化膿，并與周圍組織、腸管粘連，切除闌尾時系膜用利多卡因封閉，切除闌尾后用大量溫鹽水沖洗腹腔，闌尾殘端置引流管。術中診斷：異位化膿性闌尾炎，繼發(fā)性腹膜炎。術后病人嗜睡，并有頻發(fā)惡心、嘔吐，腹腔引流管有較多混有膿性絮狀物的滲出液引出，3d后癥狀消失，排氣后進食，腹腔引流管無引出液后拔除，治愈出院。

2 討論

急性闌尾炎是外科多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)時有異常，尤其是在異位闌尾炎的診斷上顯得更加困難。例1病人為先天性右腎缺如、腸旋轉不良，肝下闌尾，因發(fā)病時間長，有感染性休克的表現(xiàn)，需鑒別的疾病較多[1]，如：急性胰腺炎、上消化道穿孔、膽道系統(tǒng)感染等，而唯一能夠確診并行治療的方法是剖腹探查。有時對可疑闌尾炎的病人需在應用抗生素的同時進行臨床觀察，觀察的重點有：(1)確定是否是外科疾病，如：先腹痛，后發(fā)熱。(2)腹部體征的變化，需追蹤病人，不同的時間觀察腹部體征可能有不同的結果，腹膜刺激征是加重還是減輕，或是壓痛、反跳痛程度最重的部位是否固定于腹部一點[2]。(3)全身狀況的觀察，而血白細胞的升高或降低暫不作為是否需要外科手術介入的重要依據(jù)，如例2的病人在觀察過程中腹膜刺激征逐漸加重白細胞始終沒有升高，而術中見腹腔有大量膿汁，術后病人有全身感染中毒的征象。以上提請臨床醫(yī)生的注意。

[1] 蔣其諾,章宗泉.幾種誤診為闌尾炎手術的少見疾病[J].中國實用外科雜志,2003,23(4):253-254.

[2] 戎禎祥,劇永樂,陳小伍.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術療效對比分析[J].中國實用外科雜志,2004,24(9):560-561.