李健

地高辛與美托洛爾聯(lián)合治療快速房顫效果觀察

李健

目的 探討地高辛與美托洛爾聯(lián)合治療伴快速房顫臨床效果。方法 2007年6月～2009年6月我院收治心房顫動(dòng)(AF)患者60例，在常規(guī)吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、去除誘因、抗心衰、對(duì)癥支持等綜合治療上，加地高辛0.125～0.25mg，每日1次，同時(shí)應(yīng)用美托洛爾，初始劑量6.25mg/d，根據(jù)情況逐漸加量至25～50mg/d。結(jié)果 治療前最高心率(168.4±16.8)次/min，靜息心率(113.9±19.3)次/min，聯(lián)合治療后分別為(128.6±13.3)次/min、(83.9±8.3)次/min，顯效2例，有效53例，無效5例，總有效率91.67%(55/60),未發(fā)生洋地黃中毒，心衰加重，肝、腎功能無惡化，電解質(zhì)正常。結(jié)論 美托洛爾與地高辛聯(lián)用AF伴快速心室率，效果理想，不良反應(yīng)少，可以作為控制AF心室率的首選藥物之一。

地高辛；美托洛爾；快速房顫

心房顫動(dòng)(AF)是常見的心律失常，是其他所有心律失常總和的2倍，AF的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，老年人發(fā)生率為2%～4%，75歲以上更高達(dá)8%～11%。隨著循證醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)展，對(duì)不可能恢復(fù)竇性心律的永久性AF，治療原則是選擇適當(dāng)?shù)乃幬锟刂菩氖衣蔥1]。本文對(duì)AF伴快速心室率的患者以地高辛聯(lián)合美托洛爾治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月～2009年6月我院收治AF患者60例，男37例，女23例，年齡37～78歲，平均(56.68±13.58)歲。AF病程5月～19a，平均(8.89±3.31)a；其中風(fēng)濕性心瓣膜病22例，冠心病28例，高血壓性心臟病9例，擴(kuò)張性心肌病2例。排除Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；預(yù)激綜合征；心功能(NYHA)Ⅳ級(jí)；支氣管哮喘。

1.2 方法 在根據(jù)病情常規(guī)吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、去除誘因、抗心衰、對(duì)癥支持等綜合治療上，加地高辛0.125～0.25mg，每日1次，同時(shí)應(yīng)用美托洛爾，初始劑量6.25mg/d，根據(jù)情況逐漸加量至25～50mg/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①心率變化及療效。顯效：持續(xù)性AF轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律；有效：持續(xù)性AF未轉(zhuǎn)變，但AF心室率減慢至100次/min以下；無效：未轉(zhuǎn)變AF心律，也未控制AF心室率到100次/min以下[2]。②藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

治療前最高心率(168.4±16.8)次/m i n，靜息心率(113.9±19.3)次/min，聯(lián)合治療后分別為(128.6±13.3)次/min、(83.9±8.3)次/min，顯效2例，有效53例，無效5例，總有效率91.67%(55/60),未發(fā)生洋地黃中毒，心衰加重，肝、腎功能無惡化，電解質(zhì)正常。

3 討論

AF是一種與心房撲動(dòng)在發(fā)病基礎(chǔ)上密切相關(guān)的快速房性異位心律，發(fā)病機(jī)制為,心房撲動(dòng)的主導(dǎo)激動(dòng)環(huán)作為“母環(huán)”，而在其激動(dòng)向心房其他部位擴(kuò)散傳導(dǎo)時(shí)，又因心房肌的多處傳導(dǎo)性不均齊，即形成很多大小不等、速度不同的折返性“子環(huán)”，當(dāng)子環(huán)少時(shí)仍近似撲動(dòng)，臨床上稱為“粗糙性AF”或“撲動(dòng)-顫動(dòng)”性心房律，但當(dāng)子環(huán)多又凌亂不齊時(shí)，便在心電圖上表現(xiàn)為纖細(xì)或典型的AF[2]。臨床表現(xiàn)為心慌、胸悶，系A(chǔ)F導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙而引起，AF發(fā)生時(shí)，心房心室不同步，致使比正常少約30%，從而引起心慌胸悶，原有心臟病者可引起心衰[3]。

AF的治療策略包括控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。以前通過藥物與電轉(zhuǎn)復(fù)，再應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇性心律，然而抗心律失常藥物治療效果往往不理想，不良反應(yīng)還很多，而復(fù)律成功后長(zhǎng)期維持竇性心律更是一個(gè)難題[4]。外科手術(shù)包括有房室走廊手術(shù)及左房隔手術(shù)，該手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改善不明顯，也不能防栓塞，價(jià)值不大；迷宮手術(shù)是在心房多處做透壁性切開再縫合，以破壞心房中多處的折返途徑，使竇房結(jié)激動(dòng)沿一特殊通道傳至房室結(jié)，不能形成折返，但該手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，對(duì)心房損害大，不易廣泛開展[5]。Wyse等[6]隨機(jī)化臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，控制心房纖維顫動(dòng)心室率與轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律這2種治療策略對(duì)于患者的長(zhǎng)期病死率、癥狀改善、生活質(zhì)量、血栓栓塞事件等的影響相同，而且維持竇性心律者的住院次數(shù)多于單純心率控制者，即控制心室率的效果至少與轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律相當(dāng)，因此控制AF心室率已是持續(xù)性AF的一線干預(yù)對(duì)策，控制心室率的效果至少與轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律相當(dāng)?shù)母拍钜呀?jīng)被臨床接受[7]。

洋地黃類藥物至今仍是控制AF心室率最常用的藥物，洋地黃類藥物通過興奮迷走神經(jīng)、增加房室交接區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)而降慢心室率，但運(yùn)動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)活性增高，洋地黃類藥物往往難以滿意控制心室率，另外有時(shí)奏效較慢，控制快速AF效果有時(shí)并不理想，而且劑量不易掌握[8]。美托洛爾為無內(nèi)源性擬交感活性的選擇性β-受體阻斷劑，它對(duì)房室結(jié)的傳導(dǎo)有明顯的抑制作用，能夠消除腎上腺素對(duì)房室結(jié)區(qū)的正性傳導(dǎo)作用及直接的膜抑制作用而發(fā)揮作用，對(duì)活動(dòng)后AF患者心室率控制較好，但由于其負(fù)性肌力作用在治療的早期可影響心功能，故不主張僅僅以降低AF心室率為目標(biāo)而單獨(dú)使用[9]。但當(dāng)美托洛爾與地高辛聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，其負(fù)性肌力作用被抵消，而控制AF心室率的作用得到加強(qiáng)，兩者合用可發(fā)揮二者的有益作用而避免其副作用。本文結(jié)果顯示治療前最高心率(168.4±16.8)次/min，靜息心率(113.9±19.3)次/min，聯(lián)合治療后分別為(128.6±13.3)次/min、(83.9±8.3)次/min，顯效2例，有效53例，無效5例，總有效率91.67%(55/60),且未發(fā)現(xiàn)因聯(lián)用倍他樂克和地高辛而產(chǎn)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)，如Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰加重等，患者均能很好地耐受。

綜上所述，美托洛爾與地高辛聯(lián)用治療AF伴快速心室率，效果理想，不良反應(yīng)少，可以作為控制AF心室率的首選藥物之一，但是美托洛爾有不同程度心肌負(fù)性作用，會(huì)誘發(fā)急性心功能衰竭，因此在使用時(shí)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證；同時(shí)注意從小劑量開始，逐漸緩慢增加劑量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.111

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