王琴 葉沈鋒

患者男性，63 歲，胸悶、心悸1 周，外院檢查提示高位室性期前收縮、二度房室傳導(dǎo)阻滯，要求進(jìn)一步檢查于2020 年9 月22 日就診。體檢：呼吸13 次/min，血壓135/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率70 次/min，律不齊，未聞及病理性雜音。24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查初步診斷：竇性心律，心率64 次/min，偶發(fā)房性期前收縮，部分未順傳，房性心動(dòng)過速1陣，頻發(fā)房室交接區(qū)期前收縮14 322 次，部分呈間位性，間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯、間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，間歇性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，長(zhǎng)RR間期325 次，最長(zhǎng)2.3 s。審核患者動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告時(shí)發(fā)現(xiàn)“房性期前收縮未順傳”“間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯”“間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯”及“間歇性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯”均可能與交接區(qū)期前收縮存在一定關(guān)系，分析如下：

動(dòng)態(tài)心電圖（圖1）可見兩次提前出現(xiàn)的QRS-T波群，形態(tài)與竇性激動(dòng)相似，其前后無相關(guān)P 波，其中一次呈間位性，動(dòng)態(tài)心電圖（圖2）可見兩次提前出現(xiàn)的QRS-T 波群，形態(tài)與竇性激動(dòng)相似，其后可見逆行P 波（P-波），RP-間期分別為0.12 s、0.15 s，診斷為房室交接區(qū)期前收縮，部分呈間位性，部分逆?zhèn)餍姆俊?/p>

動(dòng)態(tài)心電圖（圖3）可見3 次提前出現(xiàn)的異位P波（P’波）后無QRS 波群，為可疑的房性期前收縮未順傳，但對(duì)比圖2，發(fā)現(xiàn)P’波形態(tài)與房室交接區(qū)期前收縮逆?zhèn)鞯腜-波一致，因此，綜合考慮，未順傳的P’波并非房性期前收縮未順傳，而是由房室交接區(qū)期前收縮逆?zhèn)餍姆慨a(chǎn)生，但由于出現(xiàn)順傳阻滯，并未產(chǎn)生QRS 波群，酷似房性期前收縮未順傳，見梯形圖。

圖1 患者的動(dòng)態(tài)心電圖片段（房室交接區(qū)期前收縮）

圖2 患者的動(dòng)態(tài)心電圖片段（竇性心動(dòng)過緩，房室交接區(qū)期前收縮）

圖3 患者的動(dòng)態(tài)心電圖片段（房室交接區(qū)期前收縮伴順傳阻滯）

動(dòng)態(tài)心電圖（圖4）為可疑的間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯，箭頭所指的心搏PR 間期突然顯著延長(zhǎng)，但其前后的搏動(dòng)PR 間期均正常，不符合一般間歇性房室傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)，結(jié)合該病例存在頻發(fā)房室交接區(qū)期前收縮，應(yīng)考慮交接區(qū)期前收縮伴雙向傳導(dǎo)阻滯（隱匿性房室交接區(qū)期前收縮）導(dǎo)致的假性一度房室傳導(dǎo)阻滯，隱匿性房室交接區(qū)期前收縮雖未逆?zhèn)髦列姆浚参错槀髦列氖?，但可在房室交接區(qū)產(chǎn)生一個(gè)新的不應(yīng)期，使其后的竇性激動(dòng)順傳過程中遇到其相對(duì)不應(yīng)期而出現(xiàn)傳導(dǎo)減慢，酷似間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯，見梯形圖。

動(dòng)態(tài)心電圖（圖5）可見間歇性出現(xiàn)QRS 波群脫落，其余順傳的搏動(dòng)PR 間期固定，為可疑的二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，同樣結(jié)合該病例存在頻發(fā)房室交接區(qū)期前收縮并伴雙向傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)考慮房室交接區(qū)期前收縮伴雙向傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的假性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，房室交接區(qū)期前收縮雖未逆?zhèn)髦列姆浚参错槀髦列氖?，但在房室交接區(qū)產(chǎn)生一個(gè)新的不應(yīng)期，使隨后的竇性激動(dòng)順傳過程中遇到其有效不應(yīng)期而出現(xiàn)傳導(dǎo)中斷，酷似間歇性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，見梯形圖。

動(dòng)態(tài)心電圖（圖6）可見1 次P 波后QRS 波群脫落，其前一次PR 間期輕度延長(zhǎng),為可疑的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)合前幾份圖的分析，應(yīng)考慮圖中存在兩次房室交接區(qū)期前收縮，均未逆?zhèn)髦列姆浚参错槀髦列氖?，但均產(chǎn)生新的不應(yīng)期，其中一次使其后的竇性激動(dòng)落在相對(duì)不應(yīng)期而傳導(dǎo)延緩，另一次使其后的竇性激動(dòng)落在有效不應(yīng)期而傳導(dǎo)中斷，酷似間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，見梯形圖。

圖4 患者的動(dòng)態(tài)心電圖片段（假性一度房室傳導(dǎo)阻滯）

圖5 患者的動(dòng)態(tài)心電圖片段（假性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯）

圖6 患者的動(dòng)態(tài)心電圖片段（假性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯）

討論房室交接區(qū)期前收縮逆?zhèn)餍姆靠僧a(chǎn)生一次P-波，順傳心室可產(chǎn)生一次QRS 波群，根據(jù)其傳導(dǎo)情況，可有多種心電圖表現(xiàn)，典型顯性房室交接區(qū)期前收縮的心電圖特點(diǎn)為：提前出現(xiàn)的QRS-T 波群，形態(tài)多與竇性相同，可伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，P-波可出現(xiàn)在QRS 波群前、中或后，當(dāng)P-波出現(xiàn)在QRS 波群之前時(shí)，PR 間期一般＜0.12 s，當(dāng)P-波出現(xiàn)在QRS 波群之后時(shí)，RP 間期一般＜0.20 s[1-2]。當(dāng)房室交接區(qū)期前收縮出現(xiàn)逆?zhèn)髯铚r(shí)，無P-波，當(dāng)房室交接區(qū)期前收縮出現(xiàn)順傳阻滯時(shí)，無QRS 波群，有時(shí)，房室交接區(qū)期前收縮可同時(shí)伴有逆?zhèn)髯铚绊槀髯铚Q之為隱匿性房室交接區(qū)期前收縮，心電圖上無直接表現(xiàn)，難以明確診斷，但該期前收縮可在房室交接區(qū)發(fā)生前向和（或）逆向隱匿性傳導(dǎo)，而產(chǎn)生不應(yīng)期，可使隨后的竇性激動(dòng)傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中段，前者造成假性間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯，后者造成假性間歇性二度房室傳導(dǎo)阻滯，據(jù)此可推測(cè)發(fā)生了隱匿性房室交接區(qū)期前收縮，如不仔細(xì)分析，容易造成誤診[2-6]。動(dòng)態(tài)心電圖中如發(fā)現(xiàn)間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯、間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯及間歇性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)又存在頻發(fā)顯性房室交接區(qū)期前收縮時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別是否為隱匿性房室交接區(qū)期前收縮所致的假性房室傳導(dǎo)阻滯，因?yàn)榉渴医唤訁^(qū)期前收縮與房室傳導(dǎo)阻滯在治療上完全不同,尤其是二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，后者可能需要植入永久性起搏器[5]。

由于隱匿性房室交接區(qū)期前收縮在心電圖上并無直接表現(xiàn)，只能根據(jù)其他心電圖特點(diǎn)來推測(cè)，因此在診斷時(shí)，必須由頻發(fā)顯性房室交接區(qū)期前收縮來佐證。