毛敬海

急性重癥膽管炎(ACST)是膽管嚴(yán)重的急性梗阻性化膿性感染，是膽系感染中最嚴(yán)重的一種疾病，常伴膽管內(nèi)壓升高。

病人除了有右上腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疽Charcot's三聯(lián)征外，還伴有休克及精神異常癥狀Reynold's五聯(lián)征，具有發(fā)病急、病情重、變化快、并發(fā)癥多和死亡率高等特點(diǎn)[1]。ACST是導(dǎo)致良性膽道疾患病人死亡的最主要原因。最常見(jiàn)的死亡原因是由膽道感染所致的多器官功能障礙綜合征(MODS)。我院2006年12月～2009年12月收治的急性重癥膽管炎32例,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共32例。其中，男性12例，女性20例;年齡56～90歲，平均75歲，80歲以上者16例。入院前病程6h～3d。人院后至手術(shù)時(shí)間為5～48h，平均12h。膽總管結(jié)石11例，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石14例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石+膽囊結(jié)石4例，膽管癌1例，膽總管末端炎性狹窄2例。合并腎功能或肝功能不全等多器官功能障礙6例,糖尿病4例，慢性支氣管炎6例，高血壓病6例。冠心病6例，既往膽道手術(shù)史6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 均存在腹痛、黃疽、發(fā)熱(Charcot's三聯(lián)征)。其中，感染性休克18例，有精神癥狀16例，有Reynold's五聯(lián)征22例，心率＞120次/min者18例，血白細(xì)胞＞20×109/L者16例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按1983年3月在重慶舉行的肝膽管結(jié)石專題討論會(huì)制定的我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①Reynold's五聯(lián)征+休克。②無(wú)休克者，應(yīng)滿足下6項(xiàng)中2項(xiàng)即可診斷：A精神癥狀；B脈搏＞120次/min;C體溫＞39℃或＜36℃;D血白細(xì)胞＞20×109/L;E膽汁為膿性或伴有膽道壓力明顯增高;F血培養(yǎng)陽(yáng)性或內(nèi)毒素升高。本組32例均符合以上要求。

1.4 治療方法 本組均給于抗休克，補(bǔ)充血容量，糾正水電介質(zhì)紊亂，聯(lián)合足量應(yīng)用抗生素、大量激素、血管活性藥物等，行急診手術(shù)治療26例。非手術(shù)6例，其中3例，患者拒絕手術(shù)，3例均有較嚴(yán)重的合并癥，行保守治療。術(shù)式，行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)15例，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者同時(shí)行取石或肝切除術(shù)2例。采用創(chuàng)傷較小的膽囊造口+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)4例;行十二指腸括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST)2例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例。

2 結(jié)果

本組除6例保守治療外，余者均行手術(shù)治療。本組治愈28例，死亡4例。其中，手術(shù)治療死亡2例，均為行較復(fù)雜手術(shù)的病例;保守治療死亡2例，為感染性休克時(shí)間超過(guò)24h的高齡病人，死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘?、多臟器功能衰竭。

3 討論

治療原則是緊急手術(shù)，切開(kāi)膽總管減壓，取出結(jié)石解除梗阻和暢通引流通暢引流膽道。應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)，防止病情惡化。手術(shù)以切開(kāi)膽總管減壓并引流膽管挽救生命為主要目標(biāo)，力求簡(jiǎn)單有效，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。大多數(shù)病人當(dāng)手術(shù)切開(kāi)膽總管后病人的血壓就會(huì)回升，病情就會(huì)好轉(zhuǎn)[2]。

3.1 圍手術(shù)期處理 因?yàn)槔夏闍CST病入院時(shí)病情多處于危重狀態(tài)，加之各種并存疾病的威脅，其重要臟器功能儲(chǔ)備及代償能力明顯下降，免疫耐受及抵抗力差，因此圍手術(shù)期的處理亦顯得非常重要，以建立快速補(bǔ)液的通道為前提，足量有效抗生素應(yīng)用為依托，積極抗休克治療為重點(diǎn)，早期大量應(yīng)用地塞米松，盡可能糾正機(jī)體體液中電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)，加強(qiáng)重要臟器的保護(hù)措施，為盡早手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察血壓、呼吸等生命體征，及時(shí)糾正代謝失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，配合腸外營(yíng)養(yǎng)等也是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，確保圍手術(shù)期的順利渡過(guò)提供保障。老年ACST病人一旦診斷明確，經(jīng)過(guò)積極的術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)早期手術(shù)治療具有積極意義，搶救成功的關(guān)鍵在于把握手術(shù)時(shí)機(jī)，必要的圍手術(shù)期處理[3]，由于膽道梗阻，膽道壓力高、嚴(yán)重感染，ACST病人可在極短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)感染性休克，繼而發(fā)生MODS導(dǎo)致死亡。手術(shù)治療是根本解決問(wèn)題的重要手段，但術(shù)前給予積極的抗休克、抗感染等對(duì)癥治療，糾正感染性休克?？梢悦黠@降低術(shù)后的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 手術(shù)治療選擇 ACST的基本病理改變是膽道的梗阻及感染，而單純的抗休克及抗感染治療在膽道梗阻未解除膽道壓力持續(xù)偏高的情況下往往難于奏效。早期膽道引流減壓是降低ACST病死率的關(guān)鍵措施，不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行手術(shù)治療已是共識(shí)[4]。目前認(rèn)為，手術(shù)治療的原則是:對(duì)已經(jīng)確診為ACST者，如出現(xiàn)持續(xù)高熱、持續(xù)腹痛，短期保守治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重(觀察一般不超過(guò)12h)，應(yīng)在出現(xiàn)休克和(或)精神癥狀之前采取手術(shù)治療，越早治療效果越好;對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)休克者，可不急于手術(shù)，先予抗休克治療，病情一旦穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)即是施行膽道減壓引流術(shù)的有利時(shí)機(jī);經(jīng)積極抗休克等綜合治療血壓仍低、病情不穩(wěn)定者，可在繼續(xù)抗休克的同時(shí)施行膽道減壓引流術(shù);對(duì)有膽道手術(shù)史及老年合并重要器官功能不全者，不應(yīng)因擔(dān)心病情復(fù)雜而過(guò)分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備，過(guò)多地進(jìn)行術(shù)前檢查，這可能導(dǎo)致病情惡化，喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。本組保守治療的6例中死亡2例，亦說(shuō)明保守治療死亡率較高，應(yīng)首選外科治療。我們認(rèn)為，手術(shù)方式的合理選擇也是降低ACST病死率的關(guān)鍵之一，手術(shù)應(yīng)以簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、快捷、有效為原則，切忌繁瑣的術(shù)式。我們治療ACST的主要術(shù)式有:膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流、膽總管切開(kāi)取石+T管引流(或加膽囊造口)、十二指腸括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST)、膽總管空腸Roux-en-Y吻合、肝切除等。復(fù)雜的手術(shù)方式因ACST病人大多數(shù)感染嚴(yán)重、病情不穩(wěn)定而一般較少采用，以第一種術(shù)式最為常用。對(duì)病情特別危重者，采用更為簡(jiǎn)單的單純膽總管切開(kāi)減壓引流術(shù)。但即便采用此術(shù)式，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。我們一些病例采用較為復(fù)雜、“徹底”的術(shù)式，因創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多，死亡率較高。本組手術(shù)死亡2例，均為行膽總管空腸Roux-en-Y吻合，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，造成患者感染性休克難以恢復(fù)，繼而發(fā)生MODS導(dǎo)致死亡。采用較為簡(jiǎn)單的以引流為目的的手術(shù)后未出現(xiàn)死亡病例。目前，探索創(chuàng)傷更小且有效的治療手段如內(nèi)鏡下治療及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流等，已經(jīng)成為ACST治療的研究重點(diǎn)。急診內(nèi)鏡手術(shù)治療目前已經(jīng)廣泛展開(kāi)，如經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)及鼻膽管引流術(shù)的應(yīng)用。對(duì)于那些一般情況差、高齡、多次膽道手術(shù)的病人不失為一種較好的選擇，相創(chuàng)傷小，且無(wú)需采用特殊的麻醉手段，對(duì)病人影響較小，膽道減壓效果較好，本組2例行EST，術(shù)后恢復(fù)順利，可逐漸廣泛開(kāi)展。

[1]閏文舉,王西國(guó).急性重癥膽管炎106例手術(shù)體會(huì)[J].醫(yī)藥論壇雜志.2007,28(14):85-86.

[2]陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:688.

[3]劉曉波.老年重癥膽管炎的診療體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2007,15(3):209-210.

[4]王羽,胡運(yùn)清.急性重癥膽管炎49例治療體會(huì)[J].腹部外科雜志,2007,20(6):360-361.