周建芳,包永珍

(嘉興市第二醫(yī)院,浙江 嘉興 314000)

人體直接接觸電源或高壓電弧均可致電擊傷。人體作為導電體,在接觸電流時,即成為電路中的一部分,故除造成進出口皮膚組織的凝固壞死外,常引起進出口線路間的深部肌肉、肌腱、神經、血管、骨骼的損傷,有時還可引起心、腎、神經系統(tǒng)的損傷,其病情嚴重、并發(fā)癥多,給患者帶來很大的危害。2004年1月至2008年6月,本院急診科收治電擊傷患者36例,現將急救及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例,男32例,女4例;年齡4～61歲,平均年齡31歲;入院時間為電擊后0.5～13 h;高電壓(1～30 KV)致傷25例,低電壓(220～380 V)致傷11例;意識清楚34例,驚恐、大喊大叫1例,運動性失語1例;高處墜落史15例;昏迷史18例,時間1～30min,其中 1例伴逆行遺忘;臨床癥狀:頭暈、頭痛、乏力 20例,胸悶、胸痛11例,氣促3例,四肢無力不能行走2例,四肢肌張力增高1例,骨筋膜室綜合征1例,雙上肢疼痛、功能障礙1例;皮膚燒傷 35例,面積1%～8%,深度Ⅱ～Ⅲ°;實驗室檢查:血白細胞升高 13例(10.09～20.81×109/L),乳酸脫氫酶(LD)升高20例(200～673 IU/L),肌酸激酶(CK)升高30例(190～8690 IU/L),肌酸激酶同工酶(CKMB)升高27例(17～483 IU/L),血、尿肌紅蛋白升高12例(分別為 84～ 2198 IU/L、381～4000 IU/L);頭部CT顯示:左額葉血腫1例,左上頜竇后壁骨折伴血腫1例,左顴弓骨折1例;X線攝片顯示:雙側肱骨頭骨折伴半脫位1例,腰椎壓縮性骨折1例;心電圖檢查:心電圖異常5例,其中ST段壓低2例,房性或室性早搏3例。本組均予吸氧、心電監(jiān)護、補液、抗炎、支持治療;心電圖、心肌酶異常者均予營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等對癥處理;對顱內壓增高、肢體高度水腫者給予20%甘露醇脫水;骨筋膜室綜合征者予切開減壓;創(chuàng)面處理:15例行切痂植皮術,3例行截肢術,18例用磺胺嘧啶銀軟膏加強換藥;1例雙側肱骨頭骨折伴半脫位行雙側人工肱骨頭置換術。

1.2 結果 36例均痊愈,住院時間5～70 d,平均25 d。隨訪6月(4例失訪),除并發(fā)白內障、記憶障礙各1例外,其余30例恢復良好。

2 護 理

2.1 急救 詳細詢問患者病史,了解受傷經過,如高處墜落史、著地部位、昏迷史、電流及電壓的性質等;保持呼吸道通暢,立即鼻導管或面罩吸氧4～6 L/min,對有頭面頸電擊傷者,做好氣管切開準備;用20 G套管針建立2條靜脈通路,遵醫(yī)囑輸入晶體、膠體溶液,輸液速度根據患者心、腦、肺及腎功能的復蘇情況進行調整;持續(xù)心電監(jiān)護,監(jiān)測生命體征、SpO2,每 15～30min觀察1次,重點觀察心率、心律、ST段變化,備除顫儀;對高處墜落、昏迷史者每15～30min觀察意識、瞳孔變化,注意有無頭痛、頭暈、惡心嘔吐、胸腹痛等癥狀,并予CT檢查;評估和記錄眼、脊柱、肢體的檢查結果及皮膚進、出口線路燒傷情況,協助醫(yī)生做好創(chuàng)口護理;遵醫(yī)囑采集標本檢測相關檢查。本組1例電擊傷后雙側肩關節(jié)酸痛、活動受限,X線攝片顯示雙側肱骨頭骨折伴半脫位,系電刺激引起肌肉強力收縮致長骨軸向骨折和關節(jié)脫臼[1];1例脊柱損傷患者搬運中始終保持脊柱呈一直線,避免了脊髓損傷;3例頭顱CT檢查陽性及1例有昏迷史伴逆行遺忘患者,囑其絕對臥床休息;1例顱內血腫患者及時術前準備。

2.2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.1 急性腎衰竭 嚴重電擊傷后,深部受損組織特別是壞死肌肉可釋放大量毒性物質和異性蛋白(血紅蛋白和肌紅蛋白),可刺激腎血管引起痙攣,并在酸性環(huán)境下沉淀而阻塞腎小管,引起急性腎衰竭。嚴密觀察尿量、尿色、性狀、尿比重以及電解質、肌酐、尿素氮的變化;保持靜脈通道通暢,液體復蘇應嚴密監(jiān)測下隨時調整,快速控制尿量＞1ml/(kg?h),發(fā)現異常立即報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑靜脈輸入20%甘露醇125～250ml,同時輸入5%碳酸氫鈉堿化尿液,促進血紅蛋白和肌紅蛋白盡快排出;對已發(fā)生急性腎衰竭的患者,酌情采用血液透析或腹膜透析[2]。本組12例血、尿肌紅蛋白增高,經積極預防,未發(fā)生急性腎衰竭。

2.2.2 心律失常 電擊傷時心肌遭到強大電流刺激而有嚴重損害,特別是低電壓(≤380 V),可致心肌細胞內離子紊亂而產生致命的心室纖顫引起死亡[3]。每15～30min觀察生命體征,持續(xù)心電監(jiān)護,監(jiān)測心率、心律;床邊備除顫儀;每天做標準12導聯心電圖,觀察ST-T的變化,了解心肌缺血情況;監(jiān)測心肌酶譜,了解心肌損害程度;遵醫(yī)囑予環(huán)磷腺苷針40 mg、輔酶A針100 U及血栓通針5ml分別加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注1次/d,持續(xù)5～7 d,以營養(yǎng)心肌、改善血循環(huán)。本組5例心電圖異常、30例心肌酶譜異常,經上述治療及護理后恢復正常。

2.2.3 腦損傷 電擊傷后并發(fā)腦損傷的主要原因是電流對腦部的損害、電擊傷致心肺損傷導致低氧性腦病及嚴重電擊傷致機體大面積燒傷引發(fā)腦水腫[4]。除詳細了解病史、進行神經系統(tǒng)體檢外,還需將電擊傷后出現的意識障礙、失語與大面積燒傷休克相鑒別,觀察是否有腦損傷所致的血壓升高、休克,好轉時是否突然出現心率、呼吸不規(guī)則及雙側瞳孔不等大等情況,對疑有腦損傷患者行影像學檢查;治療時注意處理脫水與抗休克的矛盾,原則為參考血壓及尿量,邊補邊脫[4]。本組1例四肢肌張力增高、1例伴有僵直昏迷史的患者,在抗休克同時,予20%甘露醇125ml靜脈滴注以脫水,尼莫地平針20 mg靜脈注射以解除腦血管痙攣、改善腦供血,防止了腦水腫加重及腦疝;1例出現精神障礙,給予心理護理,氟哌啶醇針5 mg立即肌內注射,肌苷針200 mg、ATP針40 mg、輔酶A針100 U+5%葡萄糖250ml靜脈滴注持續(xù)7 d,以促進腦細胞代謝,患者經上述處理后好轉。

2.2.4 骨筋膜室綜合征 以四肢電擊傷發(fā)生率最高[5],電燒傷后,肢體深部組織壞死,液體大量滲出,造成筋膜下水腫,靜脈回流障礙,形成骨筋膜室綜合征。注意觀察足背動脈搏動及肢端氧飽和度監(jiān)測,如腫脹肢體出現持續(xù)劇烈疼痛且進行性加劇、足背動脈搏動消失、肢端氧飽和度測不到、被動牽拉肢端疼痛加劇,要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生,立即報告醫(yī)生,協助做好筋膜切開減壓準備工作。本組1例下肢燒傷后出現骨筋膜室綜合征,及時切開減壓,挽救了肢體。

2.3 創(chuàng)面護理 電流通過人體,不僅發(fā)生皮膚燒傷,更嚴重的是引起深部組織凝固性壞死,并有跨關節(jié)的燒傷,呈遲發(fā)性、進行性、立體性、夾心樣等特點[6]。電流常沿阻力較低的血管、神經傳導,使血管內膜受損發(fā)生血栓,1周左右血管壞死部位可液化脫落發(fā)生繼發(fā)性大出血。每小時檢查創(chuàng)面敷料有無滲血;床旁備止血帶;保持大便通暢,防止因用力排便引起動脈壓增高而造成出血;遵醫(yī)囑注射破傷風抗毒素及大劑量敏感抗生素,以預防破傷風及厭氧菌感染。本組15例行切痂植皮術患者,術后抬高患肢,有效制動,禁止患側臥位,防止皮瓣受壓,密切觀察皮瓣顏色、毛細血管充盈反應及組織腫脹情況[7];3例行截肢術患者,術后24 h內密切觀察創(chuàng)口滲血、滲液情況,肢體殘端適當墊高,以防出血,減輕腫脹,為預防關節(jié)攣縮,殘肢必須保持對抗攣縮位,其中1例前臂截肢患者為預防肘攣縮,取肘伸位;本組未發(fā)生感染、出血及關節(jié)攣縮。

2.4 心理護理 電擊傷患者致殘率高,本組3例截肢,33例均有不同程度的功能受限或毀容,患者精神負擔重,對生活失去信心,有的甚至產生厭世感。護理人員關注患者的情緒變化,生活上給予關心、照顧,解決患者實際困難;主動與患者交談,使患者明白只有殘、沒有廢,講身殘志堅的典型事例,要求家屬、單位領導及同事關心、鼓勵患者,使患者能面對現實,積極配合治療。

3 小 結

電擊傷多發(fā)生在四肢,可引起入、出口間深部肌肉、肌腱、神經、血管的損傷,還可引起心、腎、腦等臟器的損傷,病情嚴重,致殘率高。護理重點是做好全面系統(tǒng)評估和急救,加強急性腎衰竭、心律失常、腦損傷、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的觀察及護理,重視創(chuàng)面護理、康復指導和心理護理,以減少并發(fā)癥和致殘率。

[1]羅森.5分鐘急診會診[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:358.

[2]江觀玉.急診護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:200.

[3]吳春燕,陳茂勛,環(huán)曉鋒.重型電擊傷患者的急救護理與心理護理干預[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2007,28(8):1001-1002.

[4]謝庭鴻,黃曉元,劉衛(wèi)平.電擊傷后并發(fā)腦損傷的臨床分析[J].中華燒傷雜志,2003,19(3):172-174.

[5]Zhu ZX,Xu XG,Li WP,et al.Experience of 14 years of emergency reconstruction of electrical injury[J].Burns,2003,29(1):65-72.

[6]吳海霞,許金英,李愛梅.重度電燒傷患者20例的護理體會[J].解放軍護理雜志,2008,25(10):54-55.

[7]薛勤,楊記名,蔣文秀,等.27例皮瓣移植術的觀察與護理[J].護理與康復,2008,7(1):30-31.