張淑艷 周英蓮 宋文英 田少靜

阿托品是搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的首選特效藥。2008年 1月至 2009年 9月我科收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者186例,在應(yīng)用阿托品解毒過程中,有 40例患者在應(yīng)用阿托品劑量不變的情況下,連續(xù)數(shù)天出現(xiàn)晝夜阿托品用量不同的特點(diǎn),針對其特點(diǎn)我們采取了相應(yīng)的護(hù)理對策。

1 臨床資料

本組患者 186例,男 86例,女 100例;年齡 16～78歲;口服中毒 120例,接觸中毒 66例。其中,甲胺磷中毒 36例,對硫磷中毒 30例,敵敵畏中毒 40例,樂果中毒 39例,氧化樂果中毒24例,馬拉硫磷中毒 17例。治愈 185例,死亡 1例。

2 典型病例

病例 1,女,37歲?？诜装妨准s 20ml半小時(shí),于 2008年6月 3日 21∶00就診。查體:神志清楚,表情淡漠,全身大汗,雙側(cè)瞳孔等大約 0.5mm,面部及胸腹部肌肉震顫,雙肺濕啰音,體溫 37℃,心率 64次/min,呼吸 18次 /min,血壓 110/71mmHg(1mmHg=0.133 kPa),血膽堿酯酶 150 U/L。立即靜脈注射阿托品 5mg,氯磷定 1.0g肌內(nèi)注射。徹底洗胃后,于 2008年6月 3日 22∶30收入院。處理:靜脈輸液,氯磷定 1.0 g肌內(nèi)注射 1次/3h,阿托品 3mg/30min入壺。夜間 2∶00達(dá)阿托品化,此時(shí):患者面色潮紅,皮膚干燥,雙側(cè)瞳孔等大約 5mm,雙肺濕羅音消失,心率 120次/min,輕度煩躁,阿托品用量改為1mg/2 h入壺。次日日間患者一直處于阿托品化狀態(tài)。6月 4日夜間 23∶00時(shí),在應(yīng)用阿托品劑量不變的情況下,患者出現(xiàn)胸悶、大汗,心率 72次/min,考慮阿托品用量不足,立即追加阿托品2mg,阿托品改為 1.5mg/2h,至晨起 6∶00時(shí),恢復(fù)阿托品化。連續(xù)數(shù)日均有類似現(xiàn)象。

病例 2,男,23歲。噴灑 3911后 2 h,自感頭暈、惡心、出汗,于 2009年 9月 6日 15∶00入院。查體:體溫 36.6℃,心率68次 /min,呼吸 20次/min,血壓 110/20mmHg,神志清楚,皮膚濕冷,雙側(cè)瞳孔等大約 2mm,血膽堿酯酶 400 U/L。給予靜脈輸液,氯磷定 1.0g肌內(nèi)注射 1次/4 h,阿托品 3mg/h入壺,用肥皂水沖洗皮膚、頭發(fā)、指甲。18∶00時(shí)達(dá)阿托品化,改阿托品1mg/2 h。患者一直處于阿托品化狀態(tài),2009年 9月 7日7∶00時(shí)患者出現(xiàn)狂躁、譫語,T38.5℃,P134次 /min,考慮阿托品過量,給予停藥,11∶00時(shí)患者病情漸穩(wěn)定,恢復(fù)阿托品1mg/2 h用量,日間一直處于阿托品化狀態(tài),夜間 22∶00時(shí)患者又感發(fā)憋、胸悶,脈搏 70次/min,周身有汗,呈阿托品量不足癥狀,立即給予追加阿托品,連續(xù)數(shù)日均有類現(xiàn)象。

3 護(hù)理

3.1 掌握阿托品晝夜用量特點(diǎn) 根據(jù)阿托品晝夜用量特點(diǎn),夜間特別是前半夜應(yīng)嚴(yán)密觀察阿托品不足的表現(xiàn)如:惡心、腹痛、胸悶、面色蒼白、瞳孔縮小、自汗不止、心率減慢,呼吸困難等反跳現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)以上表現(xiàn),護(hù)士應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,立即遵醫(yī)囑靜推阿托品,直至阿托品化再逐漸減量;日間應(yīng)密切注意阿托品過量或中毒表現(xiàn)如:煩躁不安、譫語、兩手抓空、幻覺、幻視、幻聽、心率 ＞120次/min,體溫 ＞38℃,出現(xiàn)以上表現(xiàn),護(hù)士應(yīng)立即停藥,遵醫(yī)囑補(bǔ)液、給利尿劑及對癥治療。有效防止阿托品不足或過量。

3.2 準(zhǔn)確判斷阿托品化 護(hù)理人員熟知阿托品化的表現(xiàn),并能根據(jù)阿托品化各指標(biāo)綜合判斷,不可片面用 1～2項(xiàng)指標(biāo)概括一切,必須考慮到一些特殊情況。(1)噴灑農(nóng)藥中毒時(shí)農(nóng)藥是否濺到了眼部。(2)生氣后服藥中毒的患者是否同時(shí)服用了安眠藥。(3)患者中毒前是否有肺部疾患。有以上特殊情況發(fā)生時(shí),常常出現(xiàn)患者達(dá)到阿托品化時(shí):其他指標(biāo)都具備,但瞳孔不擴(kuò)大或患者不出現(xiàn)煩躁或肺部啰音不消失等表現(xiàn)。如果僅憑 1～2項(xiàng)指標(biāo)就判斷患者沒有達(dá)到阿托品化,持續(xù)應(yīng)用阿托品,就會(huì)導(dǎo)致阿托品中毒。護(hù)理人員必須能夠綜合的、準(zhǔn)確的判斷阿托品化,為治療提供依據(jù)。

3.3 專人護(hù)理 對AOPP患者做到專人護(hù)理,準(zhǔn)確記錄用藥時(shí)間、劑量、嚴(yán)密觀察阿托品化各指標(biāo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,為患者提供一個(gè)連續(xù)的、完整的護(hù)理過程,避免盲目應(yīng)用阿托品,有效防止阿托品不足或過量。

3.4 注意阿托品過量與有機(jī)磷中毒的鑒別 阿托品中毒早期為中樞興奮的表現(xiàn),有機(jī)磷中毒為中樞抑制的表現(xiàn),此時(shí)兩者比較容易鑒別。但當(dāng)阿托品中毒晚期,原來散大的瞳孔轉(zhuǎn)為縮小,中樞興奮轉(zhuǎn)為抑制、面色由潮紅轉(zhuǎn)為灰黃、心率增快轉(zhuǎn)為減慢,此時(shí)兩者癥狀相似,單純從臨床表現(xiàn)上兩者很難鑒別,護(hù)士必須能夠準(zhǔn)確判斷,否則勢必造成阿托品中毒。

3.5 準(zhǔn)確判斷病情為治療提供準(zhǔn)確的資料 阿托品應(yīng)用過程中,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔、阿托品化各指標(biāo)的變化,注意對阿托品化、阿托品中毒、阿托品化后阿托品維持特征等的辨別,給臨床醫(yī)師提供詳實(shí)而準(zhǔn)確的病情變化資料。

4 討論

4.1 阿托品是一種膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)對抗藥,能阻斷 M受體作用。藥理作用廣泛:能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用使心率加快;抑制腺體分泌;瞳孔散大;解除平滑肌痙攣;擴(kuò)張小血管;大劑量可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。故能對抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。在解毒過程中出現(xiàn)上述晝夜用量不同的現(xiàn)象,筆者認(rèn)為可能與植物神經(jīng)晝夜功能興奮性不同有關(guān),夜間迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng),交感神經(jīng)興奮性降低,日間相反。

4.2 在病例 1中,阿托品用量不變情況下出現(xiàn)夜間病情反跳,可能是由于有機(jī)磷中毒使膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的能力,以致體內(nèi)乙酰膽堿過多蓄積。加之夜間迷走神經(jīng)興奮性增高,M受體存在于副交感神經(jīng)節(jié)后纖維,由于夜間迷走神經(jīng)興奮性增高,副交感神經(jīng)節(jié)后纖維神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿增加,加重乙酰膽堿蓄積,使膽堿能神經(jīng)興奮性增高,使心率變慢,腺體分泌增加,瞳孔縮小,心臟抑制,這種作用對反跳現(xiàn)象的發(fā)生起著協(xié)同促發(fā)作用。故應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異和耐受阿托品程度以及日間阿托品積蓄量不同,對患者夜間應(yīng)適當(dāng)增加阿托品用量。

4.3 在病例 2中,在阿托品用量不變情況下,夜間病情穩(wěn)定,晨起出現(xiàn)阿托品過量的表現(xiàn)?？赡苁怯捎谌臻g交感神經(jīng)興奮性增高,加之阿托品具有解除迷走神經(jīng)的抑制作用,大劑量能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng),兩者的協(xié)同作用有關(guān)。故應(yīng)根據(jù)患者的具體情況日間適當(dāng)減少阿托品用量。

4.4 阿托品是一種既經(jīng)濟(jì)又使用方便的藥物,是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒不可缺少,其它藥物又不能代替的解毒劑,如果在解毒過程中用量不足可出現(xiàn)病情反跳,用量過多又會(huì)造成阿托品中毒。病情反跳或阿托品中毒,不及時(shí)處理會(huì)造成嚴(yán)重后果。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握阿托品化的指標(biāo),并結(jié)合晝夜阿托品用量特點(diǎn)綜合判斷阿托品化,根據(jù)患者具體病情隨時(shí)調(diào)整阿托品用量,對具有晝夜阿托品用量特點(diǎn)的患者,可以把夜間達(dá)阿托品化的日間間斷幾次或減少維持阿托品化的單次用量。這樣既不會(huì)出現(xiàn)反跳,也無過量之慮,使患者平穩(wěn)達(dá)到臨床治愈。

4.520 世紀(jì) 80年代文獻(xiàn)就明確指出:高劑量的復(fù)能劑和相對低劑量的阿托品是 AOPP救治基本用藥原則。近年來,對AOPP救治,多強(qiáng)調(diào)阿托品的用量要個(gè)體化,以往認(rèn)為阿托品用量“寧多勿少,寧可中毒,不可不足”,不能很好的掌握阿托品的用法,并忽視晝夜阿托品用量特點(diǎn),不注意區(qū)分中毒程度,一律給予大劑量阿托品,必然會(huì)增加阿托品中毒的概率[1],臨床最常見于用量過大,臨床過分強(qiáng)調(diào)“寧大勿小”,“用量不足的危險(xiǎn)比過量嚴(yán)重”等錯(cuò)誤思想,初始劑量過大,盲目追求大劑量,沒有遵守小劑量開始,視病情加大用量,快速阿托品化的原則。而且投藥時(shí)間間隔過短,部分患者未出現(xiàn)興奮而直接進(jìn)入阿托品中毒昏迷。特別是各級基層醫(yī)院。一些基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備及水平不足,醫(yī)護(hù)人員對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救承受著巨大的心理負(fù)擔(dān)和壓力,因此,基層醫(yī)院多在前期的急救后即將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院繼續(xù)診治。因而,絕大多數(shù)基層醫(yī)護(hù)人員缺乏對AOPP救治經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。阿托品作為目前基層醫(yī)院搶救 AOPP的主要藥物極易發(fā)生中毒,發(fā)生率趙德祿[2]報(bào)道為 40%～60%,伊越春等[3]報(bào)道為 27.87%。由于基層醫(yī)護(hù)人員缺乏AOPP救治經(jīng)驗(yàn),不能很好的掌握晝夜阿托品用量特點(diǎn),若同時(shí)又缺乏檢驗(yàn)?zāi)憠A酯酶活性的設(shè)備,難免出現(xiàn)使用阿托品過量或中毒的情況。在臨床上是不少見的,故應(yīng)加強(qiáng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治的培訓(xùn)普及工作。

4.6 阿托品過量與有機(jī)磷中毒鑒別非常重要。如果不能準(zhǔn)確判斷,掌握晝夜阿托品用量特點(diǎn),特別是對經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生和護(hù)士,勢必會(huì)造成阿托品不足或過量,延長患者病情,甚至造成嚴(yán)重后果。因此,加強(qiáng)年輕醫(yī)生、護(hù)士的培訓(xùn)是非常必要的。

綜上所述,AOPP應(yīng)用阿托品解毒時(shí):值班醫(yī)生除應(yīng)考慮患者中毒的程度、個(gè)體差異外,還應(yīng)注意晝夜阿托品用量特點(diǎn),隨時(shí)調(diào)整阿托品劑量;護(hù)理人員應(yīng)密切觀察病情變化,掌握阿托品化的表現(xiàn)及阿托品晝夜用量特點(diǎn),并能綜合的、準(zhǔn)確的判斷阿托品化,并注意對阿托品化、阿托品中毒、阿托品化后阿托品維持特征等的辨別,給臨床醫(yī)師提供詳實(shí)而準(zhǔn)確的病情變化資料。防止阿托品不足或過量,從而提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救成功率。

1 劉仁樹,黃建群,史玉玨主編.急癥內(nèi)科學(xué).第 1版.北京:人民軍醫(yī)出版,2003.473,538.

2 趙德祿主編.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒問題解答.第 1版.北京:軍醫(yī)醫(yī)學(xué)科技出版社,1999.110.

3 伊越春,王輝,王晨,等.重度有機(jī)磷中毒救治中阿托品中毒 34例臨床分析.浙江醫(yī)學(xué),2007,2:1204-1205.