張 建, 劉 建, 顧光學(xué), 何維棟, 霍永峰

(江蘇省連云港市第一醫(yī)院, 江蘇 連云港 222000)

頸椎病是骨科常見病,多發(fā)病。對發(fā)育性頸椎管狹窄,長節(jié)段后縱韌帶骨化癥或黃韌帶骨化癥,頸椎多節(jié)段退行性改變引起脊髓或神經(jīng)根受累者,多節(jié)段椎體不穩(wěn)者,無骨折脫位脊髓損傷者及頸椎病前路減壓不滿意未使癥狀緩解者,臨床上多采用頸椎后路椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)。以往我們用絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側(cè)的關(guān)節(jié)囊或椎板上,并發(fā)癥較多,較常見為術(shù)后再關(guān)門。自2000年2月至2007年8月,我們將側(cè)塊螺釘應(yīng)用于頸椎后路單開門手術(shù)取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:38例中,男22例,女16例,年齡22-75歲,平均年齡60歲。頸椎后路單開門手術(shù)28例,頸椎單開門加后路固定6例,一期頸椎后路單開門前路減壓植骨內(nèi)固定2例,其中發(fā)育性頸椎管狹窄19例,長節(jié)段后縱韌帶骨化合并黃韌帶鈣化8例,頸椎多節(jié)段退變壓迫脊髓8例,多節(jié)段頸椎不穩(wěn)6例,頸椎前路術(shù)后行2次手術(shù)1例,無骨折脫位脊髓損傷4例?；颊叩纳窠?jīng)功能以Frankle分級:A級1例,B級2例,C級6例,D級26例,E級3例。

1.2 手術(shù)方法:全身麻醉成功后,患者取俯臥位,腹部懸空,三針固定式Mayfield頭架固定[1]頭頸部,頸部適度前屈。取頸后正中切口,逐層切開,顯露C2至C7棘突,兩側(cè)椎板,側(cè)塊及關(guān)節(jié)突。根據(jù)頸椎不穩(wěn)的范圍或棘突懸吊位置,在預(yù)先設(shè)計(jì)好的側(cè)塊上預(yù)行側(cè)塊螺釘固定,選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)和方向采用Magerl法[2]。選擇旋入合適長度的螺釘。然后以棘突打孔器于C3-C7棘突基底部打孔備用(通常打三孔C3 C5 C6)。切開棘上和棘間韌帶但是保留黃韌帶的完整。切斷C6和C7棘突過長部分以及其他影響開門的棘突分叉的過長部分。一般選擇壓迫較重的一側(cè)作為開門側(cè),對側(cè)為門軸側(cè),以雙股10-0絲線分別穿入于C3-7棘突備用孔中,收緊絲線并打結(jié)固定于相對應(yīng)的側(cè)快螺釘上,使C3-7左側(cè)椎板充分掀開,保留開門寬度約1-1.5cm,大大增寬了椎管的前后經(jīng)。根據(jù)椎體不穩(wěn)的節(jié)段選擇長度合適鈦棒固定椎體該節(jié)段并咬毛該節(jié)段雙側(cè)關(guān)節(jié)突和門軸側(cè)椎板。如出現(xiàn)頸椎節(jié)段不穩(wěn),予咬除C7棘突及開門時(shí)咬除椎板髓骨植入不穩(wěn)節(jié)段咬毛的關(guān)節(jié)突及椎板間。置負(fù)壓引流,逐層縫合。

2 結(jié) 果

本組38例中36例(94.7%)獲得隨訪,術(shù)后隨訪6月-7年,平均隨訪3年。脊髓功能Frankle分級均有不同程度的恢復(fù):A級恢復(fù)至B級1例,B級恢復(fù)至C級1例,恢復(fù)至D級1例。有C級恢復(fù)恢復(fù)至D級4例,完全恢復(fù)2例:D級26例級完全恢復(fù)。術(shù)后3-6月X線顯示固定節(jié)段關(guān)節(jié)突有骨小梁生成,融合率100%。術(shù)后極少出現(xiàn)頸部后肌肉,軟組織牽拉性疼痛,未發(fā)現(xiàn)結(jié)扎線斷裂,未發(fā)現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象,未發(fā)現(xiàn)門軸側(cè)椎板不愈合,優(yōu)良率98%。

3 討 論

頸椎后路單開門減壓術(shù)是治療頸椎病常用的手術(shù)方法。原先我們采用的單開門減壓術(shù),是用絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側(cè)的關(guān)節(jié)囊或椎板上,而我們現(xiàn)在采用絲將棘突基底部縫合固定于側(cè)塊螺釘,必要時(shí)可一期固定融合不穩(wěn)定椎體節(jié)段,其優(yōu)勢明顯優(yōu)于傳統(tǒng)固定方法。

3.1 明顯降低了術(shù)后頸部肌肉、軟組織牽拉痛的發(fā)生率:傳統(tǒng)手術(shù)方法是將絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側(cè)的關(guān)節(jié)囊或椎板上,頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),互相牽拉,引起頸部后疼痛占20%-30%,固定椎板手術(shù)操作困難,有可能損傷脊髓,椎板打孔不成功。本手術(shù)方法是將棘突固定與相對應(yīng)的側(cè)快螺釘上,而不是關(guān)節(jié)囊、周圍織及椎板上。棘突與螺釘之間運(yùn)動(dòng)幅度較小,不牽拉關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織,故術(shù)后軟組織牽拉痛發(fā)生率明顯降低。本組無1例出現(xiàn)頸部后疼痛。

3.2 增加脊柱穩(wěn)定性:頸椎后路單開門擴(kuò)大成形術(shù)由于保留了大部分頸椎后部結(jié)構(gòu),能維持術(shù)后頸椎穩(wěn)定性,如術(shù)前判斷頸椎不穩(wěn)或術(shù)中判斷頸椎不穩(wěn),可一期行側(cè)塊螺釘加鈦棒固定植骨融合,本組6例融合率100%。

3.3 術(shù)后門軸側(cè)椎板不愈合的機(jī)率明顯降低:傳統(tǒng)術(shù)式,由于棘突與關(guān)節(jié)囊軟組織間的“軟固定”,門軸側(cè)V形骨槽骨質(zhì)相互運(yùn)動(dòng),頸部屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)幅度較大,不利此處骨質(zhì)的愈合。本手術(shù)方法,V形骨槽骨質(zhì)相互運(yùn)動(dòng)幅度較小,有利此處骨質(zhì)的愈合。本組病例隨訪3年,門軸側(cè)椎板愈合率100%。

3.4 避免術(shù)后再關(guān)門:棘突與關(guān)節(jié)囊或軟組織之間相互運(yùn)動(dòng)幅度較大,絲線長期摩擦可能斷裂,再關(guān)門1%-2%。本手術(shù)方法,棘突與側(cè)塊螺釘之間由彈性較少的10-0絲線固定,相對運(yùn)動(dòng)幅度較小,固定可靠,本組病例無再關(guān)門現(xiàn)象。

3.5 后路保留開門寬度約1-1.5cm,大大增寬了椎管的前后經(jīng),后方直接減壓,頸髓向后方漂移而達(dá)到直接減壓[3]。

3.6 不足之處及注意事項(xiàng):①內(nèi)固定松動(dòng),椎動(dòng)脈,神經(jīng)根損傷,脊髓損傷;②頸椎后凸,因?yàn)榧顾锜o法后移而難以達(dá)到充分減壓視為禁忌癥;③頸椎骨質(zhì)疏松,螺釘固定不可靠應(yīng)慎用;④術(shù)者應(yīng)熟悉側(cè)塊局部解剖及毗鄰關(guān)系,掌握側(cè)塊螺釘Magerl法,以免損傷臨近組織的損傷,引起嚴(yán)重后果;⑤術(shù)中開門操作時(shí)注意保留各椎板間的黃韌帶和棘間韌帶的完整,以達(dá)到C3-7開門的整體完整性[4]。

綜上所述,側(cè)塊螺釘應(yīng)用頸椎病單開門手術(shù)中,手術(shù)方法簡單,大大減少手術(shù)并發(fā)癥,手術(shù)效果滿意,值得推廣。

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[4]張學(xué)利,夏英鵬,等.FASTIN錨釘在頸椎單開門椎管成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2009,4(256):1005.