張浩

(江蘇省宿遷市泗洪縣中醫(yī)院外科,江蘇 宿遷 223900)

患者男,54歲。因 “反復(fù)發(fā)作腹部疼痛二月伴疼痛加重腹脹 12小時(shí)”入院。既往無手術(shù)及外傷史。查體:T 36.2℃、P 80次 /分、 R 22次 /分、Bp 130/80 mmHg。痛苦貌,消瘦,神智清,扶入病房,腹部膨隆,不均勻?qū)ΨQ,見腸型,腹壁淺靜脈無擴(kuò)張,腹部軟,臍周壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,雙腎區(qū)無叩擊痛,中腹部叩診呈鼓音,腸鳴音亢進(jìn),可聞及氣過水聲。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC:6.8×109/L,N%:72%,RBC:5.32×1012/L,大便隱血實(shí)驗(yàn) (-),上腹部 CT平掃示:肝門及腹膜后未見異常腫大的淋巴結(jié)。左上腹區(qū)見腸管及腸系膜 “漩渦征”,右上腹區(qū)小腸擴(kuò)張積氣。診斷:腸梗阻,空腸回腸扭轉(zhuǎn)。向其家屬交代病情,建議行剖腹探查術(shù),患者同意。在硬麻下行剖腹探查術(shù),取右腹部探查切口約 8 cm,見腹腔無滲液,回腸逆時(shí)針扭轉(zhuǎn) 360°近端回腸明顯擴(kuò)張,小腸系膜水腫明顯,遠(yuǎn)端空虛,予回腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位松解,距回盲部約 60 cm處小腸系膜對(duì)側(cè)見大小不等小袋狀憩室樣突出,大有 4 cm×3 cm,小約 2 cm×1 cm大小,數(shù)十枚,病變小腸長(zhǎng)約 1米。十二指腸、大腸未見憩室樣突出,憩室無出血、穿孔等。遂決定行小腸部分切除,小腸端端吻合術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后痊愈出院。病理示:大體切除腸管一段 110 cm×5cm×5 cm,剖開間斷性見 11枚小袋狀突出,壁厚約 0.2 cm,診斷:小腸多發(fā)憩室。

討論 小腸憩室主要是指由于腸腔內(nèi)壓力的影響,腸壁薄弱處向外膨出而形成的盲囊,或者因胚胎期卵黃管回腸端未閉而形成的麥克爾憩室。是一種較常見的消化道疾病,多見于十二指腸,以十二指腸降部憩室最多見,少數(shù)見于空腸,極少數(shù)見于回腸。隨著年齡增大而增多,常在 Treitz韌帶附近,大小不一,直徑從幾毫米到十幾厘米不等,大多數(shù)憩室位于腸系膜側(cè)[1]。這些部位的腸壁有胰膽管或腸系膜動(dòng)脈通過,局部較薄弱。進(jìn)入腸壁的動(dòng)脈在空腸上段較粗,往下變細(xì),到回腸下段又變粗。通過腸壁的管道越粗,該處腸壁也越弱,是憩室多位于十二指腸降段內(nèi)側(cè)、空腸上段、回腸下段、并位于腸系膜緣的原因。這類憩室的壁主要由黏膜、黏膜下層及漿膜層組成,平滑肌極少或無。

小腸憩室一般并不引起臨床癥狀,但有部分憩室會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至是急腹癥。癥狀的產(chǎn)生與憩室及其出口的大小、位置、腸腔內(nèi)壓力,細(xì)菌滋生等因素有關(guān)。大憩室容易產(chǎn)生局部壓迫。憩室口通常較大,但如出口狹窄則排空困難,容易引起細(xì)菌滋生并繼發(fā)盲襻綜合征,甚或引起感染,發(fā)生憩室炎、糜爛、出血、穿孔可能等。由于憩室大小、位置不同、并發(fā)癥各異,臨床表現(xiàn)多樣,易引起誤診。

小腸憩室的診斷:憩室術(shù)前常規(guī)檢查主要靠鋇餐、腹部 CT,小腸鏡對(duì)小腸憩室的診斷也是一種行之有效的檢查手段,據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道,99m Tc閃爍掃描檢查是目前最有效的檢查方法。十二指腸憩室經(jīng)內(nèi)鏡下 ERCP檢查大多均能確診。而空回腸憩室的臨床表現(xiàn)無特異性,并發(fā)癥多樣,加上檢查方法不多,術(shù)前診斷遠(yuǎn)比十二指腸憩室的診斷困難。小腸憩室無系膜而位置多不固定,易誤診為其他急腹癥。如位于右下腹,易誤診為急性闌尾炎,有時(shí)憩室扭轉(zhuǎn)且腹痛位于右上腹時(shí)易誤診為急性膽囊炎。因此,對(duì)于那些原因不明的惡心嘔吐、腹痛、腹脹、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道出血、梗阻的患者,應(yīng)考慮到空回腸憩室的可能。

本例原發(fā)性小腸多發(fā)憩室致腸梗阻病例在臨床上十分少見,患者術(shù)前未確診,在出現(xiàn)腸梗阻后才術(shù)中診斷小腸憩室病,此例患者反復(fù)發(fā)作腹部疼痛二月,多次就診,擬診 “腹痛待查,胃腸炎”予對(duì)癥治療,癥狀緩解后,未進(jìn)一步全面檢查,最終因腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻剖腹探查確診。出現(xiàn)誤診原因:(1)了解病史,體格檢查不仔細(xì),不全面。(2)每次擬診 “腹痛待查,胃腸炎”予對(duì)癥治療癥狀緩解后,未進(jìn)一步全面檢查,延誤治療,加重患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(3)小腸多發(fā)性憩室不典型,缺少早期體征及有效檢查手段。

預(yù)防措施:(1)要全面了解病史及病情進(jìn)展情況和變化特點(diǎn)。全面詳細(xì)的體格檢查。(2)腹部 CT,小腸鏡對(duì)小腸憩室是一種行之有效的檢查手段,可以確診,隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,腹腔鏡探查也是一種安全有效的檢查手段。同時(shí)可以手術(shù)處理憩室。(3)原發(fā)性小腸多發(fā)憩室早期缺乏特異性臨床表現(xiàn),易誤診。當(dāng)引起嚴(yán)重并發(fā)癥(如出血、穿孔、腸梗阻等)時(shí),剖腹探查才確診。這就要求加強(qiáng)此病的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí),掌握其變化特點(diǎn),減少誤診,提高確診率,減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

小腸憩室無臨床癥狀者不需要治療,小腸憩室大部分可予以內(nèi)科保守治療,其目的是緩解癥狀并防止并發(fā)癥的發(fā)生。以膳食療法為主,增加粗纖維素不僅能增加食糜體積,降低腸腔內(nèi)壓,且能緩解癥狀,合并憩室炎或盲襻綜合征者宜抗菌治療。并發(fā)出血、腸梗阻或穿孔者,均應(yīng)手術(shù)治療。

[1]鄭芝田.胃腸病學(xué) [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.11.

[2]Pasztor E,Mikita J,Gyory F,et al.Diagnosis of Meckel diverticulum,containing ectopic gastric mucusa,by studying small bowel passage[J].Ory Hetil,1998,139(47):2845-2847.