多巴胺、托拉塞米腹腔注射聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流治療難治性腹水36例分析

肝硬化是多種肝臟疾病終末期的共同病理改變，其失代償期的主要標(biāo)志之一就是腹水形成。肝硬化腹水患者經(jīng)過(guò)常規(guī)的保肝、限鈉、限水、利尿、降低門脈壓力、提高膠體滲透壓等綜合治療后，大部分有所好轉(zhuǎn)，但是也有小部分的患者經(jīng)此治療后腹水無(wú)明顯消退，甚至加重，這部分稱為難治性腹水。江蘇省宜興市和橋醫(yī)院自2004年9月～2009年6月共收治428例肝硬化患者，其中符合難治性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者36例，占8.41%。這些患者在給予綜合治療后，采用中心靜脈導(dǎo)管腹腔置管引流，并以多巴胺及托拉塞米進(jìn)行腹腔注射，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 36例肝硬化腹水患者，男性28例，年齡34～71歲，平均年齡48歲；女性10例，年齡38～60歲，平均年齡44歲。所有入選患者中乙型肝炎后肝硬化29例，丙型肝炎后肝硬化2例，乙型及丙型肝炎重疊感染1例，血吸蟲性肝硬化1例，酒精性肝硬化3例；肝功能Child-pugh A級(jí)2例，B級(jí)26例，C級(jí)8例。所有難治性腹水患者均排除腫瘤、炎癥、心功能衰竭、消化道出血、肝性腦病，并符合2000年9月西安會(huì)議有關(guān)傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療方法 所有患者均為經(jīng)過(guò)常規(guī)治療1周后效果不明顯，符合難治性腹水標(biāo)準(zhǔn)者，選用中心靜脈導(dǎo)管腹腔留置引流。操作同常規(guī)腹腔穿刺，嚴(yán)格無(wú)菌操作，取左側(cè)臍髂連線中外1／3交界處為穿刺點(diǎn)，中心靜脈導(dǎo)管穿刺針穿入，抽出液體后引入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，引入中心靜脈導(dǎo)管，置入長(zhǎng)度視患者腹壁薄厚8cm～15cm，抽出導(dǎo)絲，用肝素帽封管，穿刺點(diǎn)大膠貼固定引流導(dǎo)管。引流袋前端剪斷插入輸液器調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)以控制引流，引流袋斷端再接輸液器穿刺針頭，經(jīng)肝素帽穿刺入中心靜脈導(dǎo)管引流腹水。每日腹腔引流量為2L～3 L，并向腹腔內(nèi)注射多巴胺20mg～60mg、托拉塞米20mg～40mg，隔日一次，注射劑量逐漸遞增。

1.3 觀察項(xiàng)目 24小時(shí)尿量；治療前后早晨腹圍；治療前、中、后期肝、腎功能，電解質(zhì)及腹水B超深度；記錄神志變化、感染并發(fā)癥。

1.4 療效判斷 隨訪2月進(jìn)行療效評(píng)估。顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹水消失，B超未探及液性暗區(qū)；有效：臨床癥狀改善，腹水量明顯減少，B超探及少量液性暗區(qū)；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，甚至加重，腹圍在治療后無(wú)明顯變化，甚至增加，合并各種并發(fā)癥死亡；總有效率：顯效率+有效率；復(fù)發(fā)：隨訪2月后再次出現(xiàn)大量腹水。

2 結(jié)果

顯效14例，有效16例，6例無(wú)效。顯效率36.11%，總有效率83.33%。11例患者出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥，1例腹腔感染，1例肝腎綜合征，未出現(xiàn)肝性腦病及上消化道出血。

3 討論

肝硬化腹水是一種常見(jiàn)臨床癥狀之一，經(jīng)常規(guī)治療后腹水長(zhǎng)期不退，形成難治性腹水，給患者造成極大的痛苦。據(jù)報(bào)道，50%的患者6mo內(nèi)死亡，75%的患者12mo內(nèi)死亡[2]。根據(jù)國(guó)際腹水協(xié)會(huì)的定義，難治性腹水是指藥物治療不能消退或經(jīng)排放腹水等治療后用藥物不能有效防止近期復(fù)發(fā)的腹水[2]。其包括2種類型：

第一種類型，利尿劑抵抗性腹水，對(duì)限鈉（＜50mmol／d）和大劑量利尿劑治療（螺內(nèi)酯400mg／d，加呋塞米160mg／d，持續(xù)4d）缺乏反應(yīng)（體重減輕甚微，＜200g／d，尿鈉排泄＜50mmol／d），而不能消退的或不能防止近期（4周）內(nèi)復(fù)發(fā)的腹水。

第二種類型，利尿劑難治性腹水，由于出現(xiàn)利尿劑的并發(fā)癥，使利尿劑不能用到最大有效劑量。這種現(xiàn)象的發(fā)病率為5%-10%。難治性腹水是肝硬化失代償期的末期表現(xiàn)，發(fā)生機(jī)理較復(fù)雜，主要有低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓明顯降低，門靜脈系統(tǒng)高壓，肝淋巴循環(huán)障礙，致血漿及淋巴液滲入腹腔形成腹水，肝硬化后期體內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)明顯增多，作用過(guò)于強(qiáng)大使體液進(jìn)入組織和腹腔，導(dǎo)致有效血溶量明顯減少，由于血溶量過(guò)低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，使腎血管痙攣；腎臟灌注差，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，并有抗利尿激素分泌增多，尿量更加減少，由于血鈉過(guò)低，利尿劑自然利尿反應(yīng)不佳[3]；另外，患者多有內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒癥既能增加腹膜毛細(xì)血管通透性，使蛋白易漏入腹水，提高了腹水的膠體滲透壓，又可引起腎小球動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致皮質(zhì)腎單位血流少，增加了近髓腎單位髓襻鈉的回收，加重了腹水的頑固性。故腎功能障礙是難治性肝腹水的常見(jiàn)誘因[4]。

近來(lái)報(bào)道腹水濃縮回輸、腹腔頸靜脈引流術(shù)、TIPS（頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）等操作要求高、費(fèi)用較貴、不易推廣，而最有效的治療是肝移植，但供體難得，代價(jià)昂貴。筆者在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管腹腔置管，每日適量引流排放腹水，聯(lián)合腹腔注射多巴胺、托拉塞米，多巴胺與速尿腹腔內(nèi)注射在臨床被稱為治療肝硬化腹水的金搭配[5]，改善腹腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，降低門脈壓力，促進(jìn)腹膜對(duì)腹水的吸收；同時(shí)使腎血管舒張，增加腎血流灌注量，使腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎小管回吸收減少，排鈉、排尿作用增加，達(dá)到消除腹水的效果。

較常規(guī)腹腔穿刺抽液法相比，中心靜脈導(dǎo)管置管引流具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、簡(jiǎn)便易行、操作安全、縮短療程、并發(fā)癥少、療效較好等優(yōu)點(diǎn)。留置的導(dǎo)管體表部分易于固定，開(kāi)閉方便，引流不暢者用生理鹽水沖洗或無(wú)菌導(dǎo)絲疏通，可通過(guò)導(dǎo)管注射藥物，能長(zhǎng)期留置，不妨礙患者活動(dòng)，較好地改善了患者的生活質(zhì)量，適合各級(jí)醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。