戚國(guó)成,付代敏,曹 東

(四川省廣元市劍閣縣人民醫(yī)院普通外科,四川廣元,628300)

腹部手術(shù)后并發(fā)腸外瘺并不多見,但后果嚴(yán)重,易繼發(fā)感染、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良以及器官功能受損等一系列病理學(xué)改變。隨著對(duì)腸瘺病理生理過程認(rèn)識(shí)的深入和營(yíng)養(yǎng)支持及感染治療水平的提高,腸外瘺的死亡率已下降至15%～20%。但與其它疾病相比,其病死率仍然很高,如何降低腸外瘺病死率和縮短住院時(shí)間,一直是外科醫(yī)生需要解決的難題。本院自1998年11月始有21例患者腹部手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1998年11月至2009年12月間,作者共行腸道有關(guān)的腹部手術(shù)2186例,其中21例發(fā)生腸瘺,發(fā)生率為0.96%。其中男性11例,女10例,年齡28～80歲,平均年齡(56.5±9.8)歲。腹部手術(shù)原發(fā)疾病為粘連性腸梗阻6例,胃癌2例,結(jié)、直腸癌8例,腹部外傷3例,重癥急性胰腺炎2例。高位小腸瘺(十二指腸瘺及距 Treize韌帶100 cm內(nèi)的空腸瘺)6例,低位小腸瘺7例,結(jié)、直腸瘺8例。其中十二指殘端瘺2例,吻合口瘺13例,術(shù)中腸管損傷致瘺4例,腹腔感染腐蝕致瘺2例。腸瘺發(fā)生于術(shù)后1～21 d,平均8.5 d。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療基本治療措施包括:①保持腹腔引流管通暢;②加強(qiáng)抗感染治療;③禁食及營(yíng)養(yǎng)支持:早期所有患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN),待腹腔引流量減少、竇道形成和感染局限時(shí),逐步過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。共18例患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑:8例結(jié)、直腸瘺經(jīng)口服或鼻腸管給予,3例高位腸瘺超過瘺口向遠(yuǎn)端小腸置鼻腸管或三腔喂養(yǎng)管給予,1例十二指腸殘端瘺患者經(jīng)空腸造瘺管給予,6例低位小腸瘺經(jīng)鼻腸管給予;④生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素的聯(lián)合應(yīng)用:小腸瘺患者早期均應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療,后期有5例由于患者全身營(yíng)養(yǎng)情況差給予肌注生長(zhǎng)激素治療。

1.2.2 手術(shù)治療:經(jīng)非手術(shù)治療患者病情平穩(wěn)后,8例患者早期手術(shù)治療,1例十二指腸殘端患者早期行腹腔沖洗引流及空腸造瘺手術(shù),3例患者行擴(kuò)大腹壁瘺口放置腹腔沖洗管引流,2例結(jié)、直腸瘺患者因流量大、污染重而行近端腸造口轉(zhuǎn)流,2例早期確定性手術(shù),后期確定性手術(shù)4例,手術(shù)方式包括:瘺修補(bǔ)術(shù)2例,瘺切除腸端端吻合3例,腸瘺曠置1例。

2 結(jié) 果

治愈20例(95.2%),其中非手術(shù)治愈9例,早期確定性手術(shù)治愈1例,后期確定性手術(shù)治愈4例,一次手術(shù)治愈 5例,二次手術(shù)治愈3例,住院時(shí)間15～102 d,死亡1例,死于嚴(yán)重感染及多器官功能衰竭。

3 討 論

3.1 感染的控制

感染是腸瘺的主要死亡原因[1]。防治腹腔感染的首要措施是控制外溢腸液。如發(fā)現(xiàn)消化液引流不暢,或影像學(xué)提示腹腔有積液時(shí),要及時(shí)手術(shù)沖洗腹腔,并放置可靠引流。本組4例早期手術(shù)引流腹腔感染灶,術(shù)后給予持續(xù)負(fù)壓引流,并及時(shí)更換引流管,取得較好的效果。其次早期經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素(3代頭孢菌素或喹諾酮類藥物+甲硝唑),再根據(jù)膿液和血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整,做到經(jīng)驗(yàn)性用藥與目標(biāo)性用藥相結(jié)合。本組通過以上措施感染得到有效控制,僅1例病人嚴(yán)重腹腔感染未能控制,最終因多器官功能衰竭而死亡。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持是腸外瘺病人的主要治療方法之一[2]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為TPN是腸外瘺營(yíng)養(yǎng)支持的唯一方法[3]。但長(zhǎng)期應(yīng)用TPN可能導(dǎo)致代謝并發(fā)癥、導(dǎo)管敗血癥、腸粘膜障礙等并發(fā)癥,且長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)也會(huì)加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來越來越多的學(xué)者堅(jiān)持“如果腸道有功能,就應(yīng)使用腸道”這一原則,EN不斷得到重視。由于腸外瘺病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要難點(diǎn)是消化液的丟失和腸道連續(xù)性的消失,因此我們?cè)诏浀脑缙?特別是位置高、流量大時(shí),應(yīng)以TPN為主。在確定瘺的位置、數(shù)目和路徑后選擇單用EN或聯(lián)合應(yīng)用TPN和EN,對(duì)低位腸瘺可經(jīng)口服、鼻胃管及鼻腸管途徑,對(duì)于腸道連續(xù)性消失,特別是高位腸瘺,以越過瘺口的方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是完全可行的。對(duì)于十二指腸瘺和高位空腸瘺可通過鼻腸管或三腔喂養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),其放置可在胃鏡輔助下完成。

3.3 生長(zhǎng)激素和生長(zhǎng)抑素的聯(lián)合應(yīng)用

在腸瘺治療的早期引流腸液的同時(shí),應(yīng)用生長(zhǎng)抑素能最大程度的抑制腸液的漏出與污染腹腔。生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用,促進(jìn)腸外瘺形成完整的瘺道,提高了腸瘺的自行愈合率[4]。腸外瘺病人多因手術(shù)或感染等而處于應(yīng)激狀態(tài),常需解決蛋白質(zhì)合成抑制和過度炎癥反應(yīng)問題。生長(zhǎng)激素能改變這種異常的代謝狀態(tài),降低分解,促進(jìn)合成,促進(jìn)竇道組織的生長(zhǎng)愈合能力。本組有5例患者在引流改善、外瘺的腸液得到控制,加用生長(zhǎng)激素,連用7～12 d,促進(jìn)瘺口的縮小與閉合,最終達(dá)到瘺的自愈。

3.4 腸瘺的手術(shù)治療

本組早期手術(shù)的目的是引流腹腔感染灶,手術(shù)不強(qiáng)求明確腸瘺的部位以及對(duì)腸瘺進(jìn)行修補(bǔ)處理。對(duì)結(jié)、直腸瘺可考慮行近側(cè)結(jié)腸或回腸造口,這樣可以將腹腔細(xì)菌感染降低到最低程度。早期確定性手術(shù)2例,1例成功。目前早期確定性手術(shù)應(yīng)具備以下條件:①瘺發(fā)生10 d以內(nèi);②腹腔感染較輕;③無嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;④無重要臟器功能障礙[5]。

雖然早期控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持以及生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素的應(yīng)用為早期確定性手術(shù)創(chuàng)造了條件,但多數(shù)腸瘺患者早期腹腔污染重、感染不易控制及全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差,此時(shí)確定性手術(shù)仍有較大的風(fēng)險(xiǎn)。本組確定性手術(shù)大多是后期完成。我們認(rèn)為:在綜合治療的基礎(chǔ)上,對(duì)確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇宜采取個(gè)體化治療,對(duì)早期腹腔污染較輕及全身情況較好的患者,也可積極行確定性手術(shù)。

[1]黎介壽.腸外瘺[M].第 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:66.

[2]Kubiak R,Wilcox DT.Gastrojejunal fistula after insertion of percutaneous endoscopic gastrostomy[J].J Pediatr Surg,1999,34(8):1287.

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[4]Fagniez PL,Yahchouchy E.Use of somatostatin in the gestive fistulas[J].Pharmacoeconomic issues,1999,60(3):65.

[5]黎介壽,任建安,王革非.腸外瘺早期確定性手術(shù)的可行性[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2004,29(5):389.