潘桂花

精神分裂癥患者預(yù)后研究測(cè)評(píng)工具

潘桂花

精神分裂癥一直被認(rèn)為是一種預(yù)后不良的、致殘性的精神疾病，臨床表現(xiàn)包括幻覺、妄想、行為紊亂和一些神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷等一系列特征性癥狀［1］，尤其是注意力、記憶力和執(zhí)行功能［2，3］，也可導(dǎo)致心理社會(huì)功能顯著受損，特別是社交能力差，很難維持與家人或朋友的關(guān)系，以及在工作場(chǎng)所的功能［4-6］。隨著新型抗精神病藥物的發(fā)展，癥狀緩解和最終痊愈已被作為可達(dá)到的治療目標(biāo)。為了達(dá)到緩解和痊愈的治療目標(biāo)，有必要評(píng)估治療對(duì)各方面預(yù)后的治療效果。陽性與陰性癥狀量表和簡明精神病評(píng)定量表被公認(rèn)為評(píng)估陽性和陰性癥狀的有效工具，錐體外系癥狀量表、Simpson-Augus量表則用于評(píng)估不良反應(yīng)。這些評(píng)測(cè)僅反映了精神病理學(xué)癥狀的部分預(yù)后。根據(jù)醫(yī)療實(shí)踐中精神分裂癥臨床療效構(gòu)成要素的研究者共識(shí)，劃分出以下4方面的預(yù)后：①疾病癥狀（陽性和陰性癥狀、認(rèn)知功能障礙、情感癥狀和恐懼癥狀)；②治療的影響；③疾病的影響（患者、家庭、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療保健系統(tǒng))；④身心健康（在社會(huì)、培訓(xùn)和職業(yè)中的功能、軀體健康)。若要評(píng)測(cè)更新的、與患者相關(guān)的預(yù)后指標(biāo)（如生活質(zhì)量、認(rèn)知、抑郁和心理社會(huì)功能)，則需要有與之相關(guān)的公認(rèn)有效和明確的工具或量表。本文擬將有關(guān)精神分裂癥預(yù)后測(cè)評(píng)中與社會(huì)功能有關(guān)的各種評(píng)估工具做一綜述，以供相關(guān)研究參考。

1 社會(huì)功能量表的發(fā)展

早在1980年第3版精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSMIII)分類中就對(duì)精神分裂癥患者的社會(huì)功能評(píng)估的重要性給予認(rèn)可：即功能缺損現(xiàn)已被視作精神分裂癥的一種特征。對(duì)于在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行的社會(huì)功能評(píng)估，DSM-IV-TR指出社會(huì)功能缺損與精神分裂癥的妄想、幻覺和陰性癥狀等相關(guān)，但又是獨(dú)立的。DSM第4版測(cè)試修訂版（DSM-IVTR)中，精神分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)包括了一些功能相關(guān)的內(nèi)容［7］，如社會(huì)功能涵蓋3個(gè)領(lǐng)域：工作/學(xué)術(shù)、人際關(guān)系和自我照料。因?yàn)樗械木穹至寻Y陰性癥狀（言語貧乏、情感遲鈍、缺乏主動(dòng)和意志減退)都會(huì)導(dǎo)致社交退縮，臨床醫(yī)生不易辨別持續(xù)存在的陰性癥狀和社會(huì)功能缺損。

社會(huì)功能量表的發(fā)展反映了兩種需要，一是對(duì)超越特定臨床綜合征而與社區(qū)適應(yīng)相結(jié)合的擴(kuò)展性評(píng)估的需要，二是突破臨床癥狀量表局限性以發(fā)現(xiàn)不同治療之間的結(jié)局差異［8］。出于這樣的考慮，社會(huì)及職業(yè)功能評(píng)定量表（Social and Occupational Functioning Assessment Scale，SOFAS)被納入DSM-IV-TR中。SOFAS來源于功能大體評(píng)定量表（Global Assessment of Function，GAF)，用于評(píng)估個(gè)體的社會(huì)職業(yè)功能水平，不受總的精神癥狀嚴(yán)重程度的影響［9］。

2 常用的社會(huì)功能量表

2.1 總體評(píng)估量表（Global Assessment Scale，GAS）

第3版DSM-III-R修訂版中在V軸評(píng)估中就引入了GAS量表，并且在DSM-IV中繼續(xù)保留了該量表，只做了很小的修改。此量表在評(píng)估精神分裂癥中是迄今使用最為廣泛的社會(huì)功能量表。GAS對(duì)特定時(shí)間范圍內(nèi)的從心理或精神障礙到健康水平的連續(xù)過程作總體評(píng)估，其具有的信度和效度使它可以在一系列臨床和研究背景中使用［14］，但是它對(duì)多角色功能的考察缺乏標(biāo)準(zhǔn)，而且還排除了患者心理和一般醫(yī)療情況的直接影響。

2.2 GAF

作為一種簡便快速的工具，GAF是能單獨(dú)評(píng)定心理、社會(huì)和職業(yè)功能的量表［11，12］。簡單和單一緯度是GAF的兩個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)［13］，但是對(duì)心理、社會(huì)和職業(yè)功能的單一評(píng)估不容易解釋患者多種特定功能的狀況。盡管GAF有著良好的信度和預(yù)測(cè)效度，但該量表的最大缺陷在于其對(duì)心理社會(huì)功能的描述混淆了心理社會(huì)表現(xiàn)與精神病理學(xué)癥狀，導(dǎo)致癥狀不能被充分予以區(qū)別。隨著GAF評(píng)分降低，診斷的嚴(yán)重性和復(fù)雜性增加，并且自我和專家評(píng)分間有顯著一致性。在非急性患者中，GAF評(píng)分同癥狀和社會(huì)行為高度相關(guān)，沒有關(guān)于GAF的反應(yīng)性和敏感度的數(shù)據(jù)。

在兩個(gè)最常報(bào)道的社會(huì)功能量表中，GAF和它的前身GAS均由臨床醫(yī)生評(píng)定，以100分單項(xiàng)評(píng)級(jí)量表，1表示假設(shè)最糟糕，100表示最健康。GAF假設(shè)心理健康-疾病為連續(xù)過程，評(píng)估的范圍有3個(gè)領(lǐng)域（心理狀況、社會(huì)功能和職業(yè)/教育功能)。它評(píng)估最近一周內(nèi)上述3個(gè)領(lǐng)域的功能水平，使用方便，只需最小限度的培訓(xùn)。GAS評(píng)估一段時(shí)間里（通常為前一周但是也可能規(guī)定更長的時(shí)間)也覆蓋3個(gè)病理心理學(xué)缺損的領(lǐng)域（日常功能缺損、現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)和潛在自殺/暴力風(fēng)險(xiǎn))。

2.3 社會(huì)功能量表（Social Functioning Scale，SFS）

SFS被專門設(shè)計(jì)用來評(píng)估精神分裂癥患者在社區(qū)生活中的整合和功能維持。它不太需要花費(fèi)專業(yè)人員很多時(shí)間，能被患者和家屬接受，從而獲得有關(guān)病人能力和活動(dòng)的優(yōu)質(zhì)信息［14］，是知情者報(bào)告，由患者或親屬完成。它只是最適合評(píng)估病情穩(wěn)定的群體。它將技巧的能力缺乏（消失、喪失)和表現(xiàn)缺乏（不使用/廢用)區(qū)別開來。SFS有7個(gè)領(lǐng)域：退縮（社會(huì)孤立)，人際功能（社會(huì)接觸和交際能力)，無私的社會(huì)行為（特定社會(huì)類型的娛樂)，娛樂（單獨(dú)娛樂活動(dòng))，獨(dú)立技能（能夠完成一些生活技能)，獨(dú)立操作能力（這些技能的實(shí)際操作能力)和就業(yè)（患者目前的就業(yè)情況和他們獲得崗位、保持工作的能力)。這些領(lǐng)域評(píng)分的均值將形成社會(huì)功能總體評(píng)分。每個(gè)領(lǐng)域轉(zhuǎn)化成均值為100，標(biāo)準(zhǔn)差為15的標(biāo)準(zhǔn)分布，用于對(duì)比和解釋。高分表示功能水平高。然而，有些人擔(dān)心工具太長，無法在臨床試驗(yàn)情況下應(yīng)用。

2.4 社會(huì)及職業(yè)功能評(píng)定量表（Social and Occupational Functioning Assessment Scale，SOFAS）

SOFAS（來源于GAF)由美國精神病學(xué)會(huì)為DSM-IV開發(fā)用于測(cè)量精神健康狀況、功能和殘疾［7］，SOFAS使GAF多方面的評(píng)估內(nèi)容有所改善，但因其定義欠清晰而不易操作。另外，值得注意的是，此量表中未包括日常生活重要方面（如家務(wù))的評(píng)估。

2.5 醫(yī)療結(jié)局研究36項(xiàng)健康問卷（The MOS 36-item short-form health survey，SF-36）

SF-36是一個(gè)通用的社會(huì)功能量表，它是一般性健康狀態(tài)評(píng)估，用于臨床實(shí)踐和研究、健康政策評(píng)估、和一般人群調(diào)查［15］，也被用于評(píng)估精神分裂癥患者的社會(huì)功能結(jié)局。一個(gè)小樣本的慢性精神分裂癥門診患者的研究中顯示其有良好的內(nèi)在一致性、信度和共時(shí)效度。然而，精神健康SF-36分量表與軀體功能分量表之間的鑒別效度差［17］。

2.6 個(gè)人和社會(huì)表現(xiàn)（Personal and Social Performance，PSP）量表

基于DSM-IV中“社會(huì)和功能障礙標(biāo)準(zhǔn)”開發(fā)的PSP量表，已發(fā)展成專業(yè)評(píng)估精神分裂癥患者的功能量表［18］。它共有100分，是單項(xiàng)評(píng)分量表，細(xì)分為10個(gè)相等區(qū)間。評(píng)估主要基于患者4個(gè)主要領(lǐng)域的功能評(píng)估：①有意義的社會(huì)生活，包括工作和學(xué)習(xí)；②個(gè)人和社會(huì)關(guān)系；③自我照料；④侵?jǐn)_和攻擊行為。對(duì)這4個(gè)領(lǐng)域均進(jìn)行癥狀嚴(yán)重度的6級(jí)評(píng)分（無癥狀、輕微癥狀、癥狀明顯、癥狀嚴(yán)重、癥狀非常嚴(yán)重)。將8點(diǎn)差異列為有高度臨床意義的差異。盡管自我照料項(xiàng)目、擾亂和攻擊行為項(xiàng)目與急性期精神分裂癥患者的關(guān)聯(lián)較強(qiáng)，但有益的社交活動(dòng)項(xiàng)目及個(gè)人和社會(huì)的關(guān)系項(xiàng)目更適用于穩(wěn)定期的精神分裂癥患者。PSP是GAF和SOFAS的增強(qiáng)版，它為有效描述精神分裂癥患者的短期、中期和長期治療過程提供了一種實(shí)用工具。對(duì)殘疾嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)有明確的使用說明，而且對(duì)不同級(jí)別的損害做了區(qū)分［16］。PSP量表的特點(diǎn)是具有良好的測(cè)試者間信度，即使測(cè)試人員非醫(yī)務(wù)工作者亦是如此。這些特點(diǎn)（在臨床醫(yī)生中伴有高表面效度)表明，PSP量表可在將來的精神分裂癥研究中作為一種有效的評(píng)估社會(huì)功能的工具。

同時(shí)，還有一個(gè)德國版的PSP量表［7，18］。在急性期精神分裂癥患者中對(duì)此量表進(jìn)行了效度檢驗(yàn)。使用的評(píng)估工具包括PSP、GAF、SOFAS、陽性與陰性癥狀量表、臨床大體印象量表、國際功能、殘疾和健康分類中關(guān)于精神障礙的分類工具（The Mini-ICF-Rating for Mental Disorders，Mini-ICFP)。結(jié)果顯示，該P(yáng)SP量表具有良好的信度（α值=0.64～0.84)、較高的重測(cè)信度及良好測(cè)試者間信度。此外，該量表具有與GAF（r=0.91)、SOFAS（r=0.91)及Mini-ICF-P（r=0.69)高度相關(guān)的良好效度。關(guān)于患者病情越重PSP評(píng)分越低的假說僅在陽性與陰性癥狀量表陰性癥狀分量表中得到證實(shí)。因此PSP量表是急性期和治療階段評(píng)估精神分裂癥患者社會(huì)功能的一種有效、可靠的工具。

3 M ini-ICF-P

與軀體疾病所致的功能障礙不同，抑郁或注意力障礙引起的行動(dòng)或參與障礙仍難以評(píng)測(cè)。在以國際功能、殘疾和健康分類系統(tǒng)［20］為依據(jù)的國內(nèi)和國際評(píng)估工具中，關(guān)注患者社會(huì)等功能勝于疾病者很少。如今，社會(huì)醫(yī)學(xué)專業(yè)變得日益重要，亟需這種功能評(píng)估工具。采用Mini-ICF-P可對(duì)精神病患者的能力障礙進(jìn)行獨(dú)立于精神病理學(xué)的評(píng)估和定量。Mini-ICF包括了與心理障礙相關(guān)的各方面功能，Mini -ICF-P主要針對(duì)基于精神病理學(xué)范疇評(píng)估個(gè)體角色和功能履行能力的局限性，它包括以下12個(gè)方面的評(píng)測(cè)內(nèi)容：①適應(yīng)和遵循規(guī)則與常規(guī)的能力；②計(jì)劃和建立職責(zé)的能力；③靈活性和應(yīng)變能力；④職業(yè)能力；⑤保持關(guān)注的能力；⑥自行判斷的能力；⑦交往的能力；⑧與他人互動(dòng)的能力；⑨家庭關(guān)系和伙伴關(guān)系的協(xié)調(diào)能力；⑩閑暇活動(dòng)的能力；?自我照料的能力；?使行事具有必要性的能力。采用0分（無限制)～4分（完全受限)量表評(píng)測(cè)患者在這些領(lǐng)域的能力。根據(jù)這種分類方法，可以評(píng)估疾病所致功能障礙的受累范圍及影響程度，并且可以分析哪些患者需要特殊幫助。這提高了患者職業(yè)表現(xiàn)力和再就業(yè)的幾率。業(yè)已證實(shí)Mini-ICF-P是一種評(píng)估能力障礙的簡化工具，它可常規(guī)用于臨床，尤其是康復(fù)醫(yī)學(xué)。精神病理學(xué)，工作動(dòng)力與殘疾持續(xù)時(shí)間之間的顯著關(guān)聯(lián)證實(shí)了該工具的有效性。

4 討論

盡管社會(huì)功能缺損被認(rèn)為是精神分裂癥的重要特征由來已久，但是評(píng)估個(gè)體社會(huì)功能仍舊存在爭論和不確定性。首先，由于“社會(huì)功能”這一術(shù)語的定義還未達(dá)成共識(shí)，往往容易和其他相似的概念混淆，諸如“社會(huì)適應(yīng)”、“社交技能”等等。而且社會(huì)功能和生活質(zhì)量作為結(jié)局評(píng)估時(shí)，兩者之間的分界也有爭論。

其次，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，社會(huì)功能所涉及的領(lǐng)域以及所涵蓋的內(nèi)容也在不斷擴(kuò)展。第三，目前有諸多復(fù)雜因素限制了在精神分裂癥患者中評(píng)估社會(huì)功能：①精神分裂癥的表現(xiàn)多種多樣，不同亞型、不同亞人群的社會(huì)功能受損程度、受損部分以及文化背景等因素不盡相同，很難用一種評(píng)估手段完全囊括；②社會(huì)功能的變化是非常緩慢的，往往在很長時(shí)間內(nèi)只有微小的變化，而目前的評(píng)估工具大多敏感性較差，對(duì)這些微小的變化不能及時(shí)察覺，而且由于人員、精力和經(jīng)費(fèi)的限制，許多研究無法進(jìn)行足夠長時(shí)間的隨訪，導(dǎo)致不能得出明確的結(jié)論；③精神分裂癥患者社會(huì)功能的改善往往與其他癥狀的改善相互重疊，比如陰性癥狀、認(rèn)知癥狀和情感癥狀，而患者由于自知力受損，導(dǎo)致其對(duì)自己的癥狀不能進(jìn)行客觀的評(píng)估，也會(huì)影響對(duì)其社會(huì)功能的判斷。Fleischhacker等［18］對(duì)使用長效利培酮的穩(wěn)定期精神分裂癥患者進(jìn)行一年的隨訪后發(fā)現(xiàn)患者主觀報(bào)告的功能狀況和生活滿意度與研究者客觀的精神癥狀評(píng)估是不一致的，患者對(duì)社會(huì)功能的主觀評(píng)估并不足以作為評(píng)價(jià)療效的依據(jù)，還必須由醫(yī)生對(duì)其精神癥狀的客觀評(píng)估相結(jié)合。

由此可見，對(duì)于精神分裂癥患者社會(huì)功能的研究很復(fù)雜。PSP量表和Mini-ICF-P等新的評(píng)估工具的產(chǎn)生為我們的進(jìn)一步探索提供了有力的支持，有助于客觀和科學(xué)地評(píng)估新型藥物和心理康復(fù)治療措施的療效，以便對(duì)于精神分裂癥這一異質(zhì)性疾病進(jìn)行更加有效的個(gè)性化治療，促進(jìn)其緩解和康復(fù)，使患者有望早日回歸社會(huì)。

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2009-11-05)

（本文編輯：張文霞)

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