查彩慧 歐婉杏 汪玲華 楊思達 李志斌 麥堅凝

心因性非癲癇性發(fā)作兒童自我意識、家庭環(huán)境及父母養(yǎng)育方式的對照研究

查彩慧 歐婉杏 汪玲華 楊思達 李志斌 麥堅凝

目的 探討心因性非癲癇性發(fā)作（PNES)兒童自我意識、家庭環(huán)境和父母養(yǎng)育方式的特征及其與正常兒童的區(qū)別。方法 采用Piers-Harris兒童自我意識量表（CSS)、家庭環(huán)境量表中文版（FES-CV)、父母養(yǎng)育方式問卷（EMBU)對43例PNES兒童和43名正常對照組兒童進行了評估。結果PNES兒童CSS總分及焦慮、合群、幸福與滿足分量表得分低于對照組兒童；FES-CV中的知識性分量表得分低于對照組兒童；EMBU中父親的情感溫暖與理解因子得分低于對照組兒童，父親的懲罰嚴厲因子、母親的過分干涉與過度保護因子、父母親的拒絕否認因子得分高于對照組兒童。結論 心因性非癲癇性發(fā)作兒童存在不良的自我意識、家庭環(huán)境及父母養(yǎng)育方式。

心因性非癲癇性發(fā)作 自我意識 家庭環(huán)境 父母養(yǎng)育方式

心因性非癲癇性發(fā)作（psychogenic non-epileptic seizures，PNES)，也稱假性癲癇，患者表現(xiàn)出陣發(fā)性的行為改變，但沒有相關的電生理學和臨床證據(jù)，其發(fā)病機理不是腦內(nèi)異常放電所致，而是由精神因素（如生活事件、內(nèi)心沖突、暗示或自我暗示)作用于患者個體而引起的精神障礙［1］。PNES不是由生理原因引起的，而是與心理功能障礙有關，臨床表現(xiàn)多變，是癔癥的一種表現(xiàn)形式，以往亦稱作非癲癇的心因性發(fā)作、心因性發(fā)作、癔癥性抽搐發(fā)作、癔病性癲癇等［2］，常被誤診為難治性癲癇而接受不必要的抗驚厥治療。盡管其發(fā)病率低，但在收治的頑固性癲癇患者中約25%～30%被確診為PNES［3］。PNES一般不需特殊藥物治療，其預后良好，心理因素在疾病發(fā)生中的作用逐漸受到重視［4］。PNES在精神因素作用下，患兒易形成情緒不穩(wěn)、抑郁、對軀體不適的體驗強烈、自我為中心的個性特征，并可有外界或自身的暗示而轉化為各種軀體化癥狀而釋放出來［5］。因此，臨床心理學評估和心理治療則顯得更為重要。Moore等［6］最先認識到PNES存在明顯的家庭因素，認為家庭缺乏內(nèi)聚力以及由此造成患者缺少家庭支持是PNES的誘發(fā)因素。PNES患兒往往缺乏自我意識［7］，而缺乏自我意識的兒童更易受到家庭環(huán)境的影響［8］。本研究通過對PNES兒童自我意識、家庭環(huán)境、父母養(yǎng)育方式特征的分析，了解PNES的臨床心理學特征，為預防PNES和實施心理干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

PNES組 為2006年12月-2009年12月來廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童心理專科就診的患兒。納入標準［9］：①有突然的類似癲癇樣發(fā)作的行為改變，但同步腦電圖沒有癲癇樣波的變化；②沒有臨床證據(jù)顯示此次發(fā)作是由于癲癇或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的。排除標準：①經(jīng)長程腦電圖監(jiān)測對診斷仍有疑問；②本次發(fā)作與既往發(fā)作表現(xiàn)不同，有新的或不同的癥狀出現(xiàn)。PNES組入組患兒共56例，有13例患兒未完成研究所要求的問卷，其中7例拒絕此研究，43例患兒完成所有問卷評定，其中男性14例（32.6%)，女性29例（67.4%)；男∶女為1∶2.1；年齡為8～14歲，平均年齡（標準差)為9.6（1.3)歲；病程范圍為8天～16個月。

對照組 根據(jù)病例組的性別比例和年齡，隨機抽取廣州市婦女兒童醫(yī)療中心43名正常體檢兒童與PNES組兒童進行匹配，年齡為8～14歲，平均年齡（標準差)為8.6（1.6)歲。

1.2 研究工具和流程

1.2.1 研究工具 自編社會人口學資料表，包括性別、年齡、受教育年限等資料。

Piers-Harris兒童自我意識量表（CSS) 是美國心理學家Piers及Harris于1969年編制、1974年修訂的兒童自評量表，由蘇林雁等翻譯修訂為中文版，主要用于評價兒童自我意識的狀況，適用于8～ 16歲兒童，共80個條目，分為6個分量表，包括行為16個條目、智力與學校情況16個條目、軀體外貌與屬性12個條目、焦慮14個條目、合群12個條目、幸福與滿足10個條目；Cronbach α值為0.659～0.858，適用于我國兒童［10］。該量表得分愈高，說明該方面自我評價越高，總分越高，表明兒童自我意識越好。

家庭環(huán)境量表中文版（FES-CV) 是Moss等于1981年編制，1991年由費立鵬翻譯和修訂，廣泛應用于描述不同類型正常家庭的特征和危機狀態(tài)下的家庭狀況。該量表共90個條目，分10個因子，包括：親密度、情感表達、矛盾性、獨立性、成功性、知識性、娛樂性、道德宗教觀、組織性及控制性，4個分量表（親密度、矛盾性、知識性和組織性)的內(nèi)部一致性都很滿意，Cronbach α值均大于0.6，3個分量表（成功性、娛樂性和控制性)的內(nèi)部一致性稍差，3個分量表（獨立性、道德宗教觀和情感表達)的內(nèi)部一致性較差。說明家庭親密度、家庭矛盾性、家庭知識性和家庭組織性測量具有較好的信度、效度和內(nèi)部一致性［11］。

父母教養(yǎng)方式問卷（EMBU) 是1980年由瑞典Umea大學精神醫(yī)學系C.Perris等編制，1993年由岳冬梅等修訂的中文版，用以評價父母的教養(yǎng)態(tài)度和行為。該量表由父親和母親的教養(yǎng)行為兩部分組成，各66個條目。父親教養(yǎng)方式6個因子，其中情感溫暖19個條目、懲罰嚴厲12個條目、過分干涉10個條目、偏愛被試5個條目、拒絕否認6個條目、過度保護6個條目，另有8個條目不計分；母親教養(yǎng)方式包括5個因子，情感溫暖19個條目、懲罰嚴厲16個條目、干涉保護8個條目、拒絕否認9個條目、偏愛被試5個條目，另有9個條目不計分，父親情感溫暖因子的Cronbach α值為0.46～0.85，母親情感溫暖因子的Cronbach α值為0.69～0.88，具有較高的信度和內(nèi)部一致性［12］。

1.2.2 研究流程 將量表以問卷形式發(fā)給研究對象，在統(tǒng)一指導語下，由研究對象筆答所有項目。對不能理解的條目或句子，由研究者作具體指導，但不能給予任何暗示。CSS和EMBU由被評估的兒童填寫，F(xiàn)ES由被評估兒童的父親或母親填寫。發(fā)放問卷后入組對象即時完成或在家完成復診時交回研究者。所有入組兒童及其父母或監(jiān)護人同意參加本研究并簽署了書面知情同意書。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)（標準差)表示，采用t檢驗行兩組間的比較。

2 結果

2.1 PNES兒童的臨床特點

首診兒內(nèi)科23例（53.5%)，其中以神經(jīng)專科最多（17例，39.5%)，心血管?？疲?例，14.0%)，心理?？疲?4例，32.5%)，首診同時就診2個以上專科（6例，14.0%)；首次發(fā)作31例，以往曾有類似發(fā)作12例；臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主18例，表現(xiàn)為抽搐、暈厥、頭痛、頭暈、耳鳴；以呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀為主10例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、心悸、面色蒼白；肌肉系統(tǒng)癥狀為主6例，表現(xiàn)為肢體無力、活動受限、關節(jié)肌肉疼痛；消化系統(tǒng)癥狀為主3例，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐；多樣化癥狀6例，表現(xiàn)為上述2個或2個系統(tǒng)以上的癥狀。

輔助檢查 腦電圖43例，3例輕度異常，心電圖12例，1例竇性心律不齊，余均正常，腦部CT 16例、腦脊液6例均未見異常。

2.2 PNES兒童與對照組兒童心理特征的比較

2.2.1 CSS得分的比較 PNES兒童CSS總分低于對照組兒童，其中焦慮、合群、幸福與滿足分量表得分明顯低于對照組兒童，有統(tǒng)計學差異，詳見表1。

2.2.2 FES-CV得分的比較 PNES兒童FESCV α值＞0.6的分量表中，知識性分量表得分低于對照組兒童，差異有統(tǒng)計學意義，詳見表2。

表1 兩組CSS得分的比較

表2 兩組FES-CV得分的比較

2.2.3 EMBU得分的比較 在α值＞0.6的因子中，PNES兒童EMBU中父親的情感溫暖與理解因子得分低于對照組兒童，父親的懲罰嚴厲因子、母親的過分干涉和過度保護因子、父母親的拒絕否認因子得分明顯高于對照組兒童，有統(tǒng)計學差異，詳見表3。

表3 兩組EMBU得分的比較

3 討論

長程視頻腦電圖是目前公認的診斷PNES的金標準，患者出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)并且沒有癲癇波時，可以確診為PNES［1，6］。入組患兒中，有3例腦電圖輕度異常，并不影響PNES診斷?；純杭议L認為可能是由于神經(jīng)系統(tǒng)和心理問題引起，故首先選擇就診神經(jīng)和心理專科。本組的PNES兒童主要來自神經(jīng)專科和心理?？疲渑R床表現(xiàn)也以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。但不容忽視的是，呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀也占到一定比例，而且多樣化癥狀患兒可能會干擾醫(yī)生的判斷，造成誤診和過度醫(yī)療，這是臨床工作中需要注意的問題。

PNES無明顯的器質性疾病，而應激、暗示等心理因素可能是發(fā)病的原因。PNES患者具有強烈的情感性、情感的多變性、高度的暗示性、高度的自我顯示性和豐富的幻想性等性格特點，是一種過分情緒化和追求注意的廣泛的行為模式［13］。本研究中PNES兒童的CSS總分明顯低于正常兒童，CSS中焦慮、合群、幸福與滿足分量表得分與對照組具有統(tǒng)計學意義；說明PNES兒童的自我意識較差。自我意識是個體對于自身心身狀況和價值的認識及評價。父母的養(yǎng)育態(tài)度被認為是兒童自我概念的重要影響因素之一［14］。缺乏家庭支持的兒童不易建立良好的自我意識，而更易受到來自家庭因素的影響。

患兒組FES-CV中的知識性分量表得分低于對照組兒童。FES-CV雖經(jīng)修改，但其分量表中其他因子的α值低于0.6，未能全面反映患兒所處的家庭環(huán)境。EMNU量表的信度和內(nèi)部一致性較高，除父親過分干涉因子外，其他因子的α值均大于0.6，能較客觀的反應我國兒童的養(yǎng)育狀況。而且母親各分量表的信度大于父親的分量表，這可能與我國母親承擔較多的養(yǎng)育責任有關。我們也注意到，EMBU中父親的情感溫暖與理解因子得分低于對照組兒童，父親的懲罰嚴厲因子、母親的過分干涉和過度保護因子、父母親的拒絕否認因子得分明顯高于對照組兒童；說明家庭中母親的過分干涉和保護，易抑制患兒自我意識的發(fā)展，不利于孩子的自信心的建立，采用嚴厲、懲罰的態(tài)度易使孩子產(chǎn)生抵觸和不滿情緒，拒絕、否認則易傷害到孩子，父母應采用一種積極的教養(yǎng)方式，給子女一個情感溫暖、理解的環(huán)境。兒童青少年正處于發(fā)展自我意識，獲得自我同一性的重要時期，父母采用過分嚴厲、懲罰、過分干涉、過度保護及拒絕否認的教養(yǎng)方式不利于兒童自我意識的正常發(fā)展［6］。而且不良的家庭環(huán)境使家庭成員缺乏有效的情感表達，從而影響其軀體反應［15］，可能導致PNES的發(fā)生。心因性非癲癇性發(fā)作兒童存在不良的自我意識、家庭環(huán)境及父母養(yǎng)育方式，應重視這方面的問題。

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（本文編輯：武春艷)

第二屆國際高級精神醫(yī)學編輯研討會與寫作培訓班會議紀要

上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心、《上海精神醫(yī)學》編輯部于2010年11月14-17日舉辦了“第二屆國際高級精神醫(yī)學編輯研討會與寫作培訓班”。

來自國內(nèi)、國際期刊的主編、編輯參加了編輯研討會。本屆編輯研討會的主題是：提供中國精神醫(yī)學期刊的質量。上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心肖澤萍教授、世界衛(wèi)生組織精神衛(wèi)生改善項目組主任Norman Sartorius教授、上海市衛(wèi)生局醫(yī)學科技教育處張勘處長及市新聞出版局報刊管理處陳麗處長在開幕式上致詞。Archives of General Psychiatry的主編Joseph T.Coyle、British Journal of Psychiatry的主編Peter J.Tyrer、Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology的主編Paul Bebbington及Asia-Pacific Psychiatry的主編Kua Ee Heok介紹了各自的期刊?！渡虾＞襻t(yī)學》編輯部主任王立偉教授報告了國內(nèi)精神醫(yī)學期刊面臨的困難和挑戰(zhàn)?！吨袊R床心理學雜志》、《臨床精神醫(yī)學雜志》、《精神醫(yī)學雜志》、《臨床心身疾病雜志》、《中國神經(jīng)精神疾病雜志》及《上海精神醫(yī)學》的編輯部同道介紹了各自的期刊。圓桌會議首先交流了國外內(nèi)期刊稿件加工中的優(yōu)、劣勢及如何提高審稿質量，國外期刊的主編、編輯介紹了他們的經(jīng)驗，以供國內(nèi)期刊的同道借鑒；其次，中外期刊的編輯就如何進行國際合作展開了討論。本次研討會為國內(nèi)外精神醫(yī)學期刊編輯的溝通和交流建立了平臺，為未來的合作奠定了基礎，受到了與會者的歡迎。

11月14-17日舉辦了旨在提高英文寫作技能的培訓班。上述國外精神醫(yī)學期刊的編輯及費立鵬教授任教師，有近100名學員參加了培訓，內(nèi)容包括國外精神醫(yī)學期刊介紹、研究報告指南、實施和報告研究方案的次序、如何進行Meta分析、如何書寫摘要、研究背景介紹、方法、結果、討論、如何分析研究不足；如何對待審稿意見等。學員分小組開展討論，由國外期刊的編輯分別對4篇英文文章對學員們進行輔導。多數(shù)學員有在國外期刊發(fā)表文章的意向或投稿經(jīng)歷，能夠提出具體的問題，獲得了有針對性的指導。

本次培訓班促進了學員與國外精神醫(yī)學期刊的主編的直接交流，有助于學員們提高寫作技能，并認識到研究方案設計、方案實施過程中質量控制的重要性，拓展了思路，受到了學員的好評。

武春艷

Case-control study of self-image，fam ily environment and parental rearing practices in children w ith departments of a large general hospital in Shanghai

Zha Caihui，Ou Wanxing，Wang Linghua，Yang Sida，Li Zhibin，Mai Jianning.Guangzhou Women and Childrenˊs Medical Center，Guangzhou，510120

Objective：Compare the parental rearing method，family environment and self-image of children with and without psychogenic non-epileptic seizures（PNES).M ethods：Forty-three consecutive patients with PNES from the mental health department of a maternal and childrens'health center in Guangzhou，China and forty-three matched patients coming for routine health examinations at the center were recruited between 2006 and 2009.The children were administered the Piers-Harris Children's Self-concept Scale（CSS) and the Egma Minnen av Bardndosnauppforstran（EMBU)to assess parental rearing style；one of their parents was administered the Chinese version of the Family Environment scale（FES-CV).Result：The mean total score and anxiety，happiness and popularity subscale scores of the CSS were significantly lower in cases than in controls.Mean scores of FES subscales assessing family intellectualism were significantly lower in cases than in controls.Compared to the parents of controls，both parents of cases had significantly higher mean scores of EMBU on rejection and denial；fathers had higher scores on sternness and punishment and lower scores on emotional warmth and understanding；and mothers had higher scores on interference and over-protectiveness. Conclusion：Compared with control subjects，children with PNES report more negative parental rearing practices and a more negative self-image while their parents report poorer family functioning.

Psychogenic non-epileptic seizures Self-image Family environment Parental rearing pattern

2010-08-30)

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2007-YB-066)，廣東省科技計劃項目（2010B031600182)

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心510120。電子信箱：chach@sohu.com