(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院骨科,江蘇常州,213003)

涉及踝關(guān)節(jié)的脛骨下1/3骨折稱之為Pilon骨折,Ruedi-A llgowerⅢ型Pilon骨折為涉及脛骨干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折,是直接軸向壓縮損傷的結(jié)果,為高能量損傷,往往合并有嚴(yán)重的軟組織損傷,處理十分困難,治療過(guò)程常出現(xiàn)感染、軟組織壞死、骨不連、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,現(xiàn)回顧本科2004年1月～2008年12月收治的15例Ruedi-Allgower分型[1]為Ⅲ型的 Pilon骨折患者,均采用延期切開復(fù)位內(nèi)固定和外固定支架固定及有限內(nèi)固定,療效較滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組15例中,男 10例,女5例;年齡 20～65歲,平均35歲。左側(cè)8例,右側(cè)7例。致傷原因:車禍傷7例,墜落傷6例,自行摔傷2例。閉合性10例,開放性5例,合并損傷肋骨骨折4例,腰椎骨折2例,其他部位長(zhǎng)骨骨折3例,腦挫裂傷1例,合并腓骨骨折13例,軟組織損傷評(píng)分采用Tscherne-Gotzen[2]分度:10例閉合性骨折中,閉合性軟組織損傷 Tscherne-Gotzen1、2度8例,Tscherne-Gotzen3度2例,5例開放性骨折中,開放性損傷 Tscherne-Gotzen1、2度 5例。

Ruedi-A llgowerⅢ型閉合性骨折:入院后予跟骨牽引,其中8例在傷后平均10 d(7～15 d)行脛腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定,2例Tscherne-Gotzen 3度跟骨牽引過(guò)程中發(fā)生骨筋膜室綜合癥,予急診行切開減張,腓骨骨折內(nèi)固定,脛骨外固定支架固定,傷后兩周二期清創(chuàng)采用游離皮片關(guān)閉創(chuàng)面,脛骨輔以有限切開內(nèi)固定(螺釘或克氏針)。

Ruedi-A llgowerⅢ型開放性骨折:傷后6～8h內(nèi)對(duì)腓骨進(jìn)行切開復(fù)位1/3管型鋼板固定,用跨越踝關(guān)節(jié)的外固定支架固定脛骨,術(shù)后對(duì)軟組織條件進(jìn)行評(píng)價(jià),使用甘露醇靜脈滴注,抬高患肢等方法消腫,待局部軟組織條件改善后行脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定,傷后據(jù)手術(shù)時(shí)間平均17.5 d。

13例腓骨骨折中10例行1/3管型鋼板內(nèi)固定,3例行克氏針內(nèi)固定或鋼絲固定,脛骨內(nèi)固定采用脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板3例,支持鋼板3例,鎖定加壓鋼板(LCP)7例,2例采用外固定支架輔以脛骨有限切開內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

2.1 療效

15例患者隨訪7～48個(gè)月,平均21個(gè)月,所有骨折均愈合,愈合時(shí)間12～35周,平均19.5周。其中3例延遲愈合,愈合時(shí)間7～10個(gè)月,平均8.3個(gè)月。無(wú)畸形愈合。根據(jù)M azur等[3]制定的踝關(guān)節(jié)癥狀及功能評(píng)分系統(tǒng),從疼痛、步態(tài)、功能方面評(píng)分,優(yōu):92～100分,無(wú)腫痛步態(tài)活動(dòng)正常;良87～92分,輕度腫脹,步態(tài)正常,活動(dòng)達(dá)到正常的3/4;中:65～86分,行走疼痛,活動(dòng)達(dá)正常1/2,步態(tài)正常,需非甾體類抗炎藥消腫;差:<65分,行走或靜息痛,1/2正?；顒?dòng),跛行,腫脹。本組優(yōu)6例,良6例,可2例,差1例,優(yōu)良率80%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

延期復(fù)位固定無(wú)深部感染。外固定支架固定者淺表感染2例,行二期清創(chuàng)后單純游離皮片閉合創(chuàng)面后治愈,外固定支架固定者釘孔感染2例,術(shù)后6個(gè)月骨折愈合,去除外固定支架后痊愈,均無(wú)深部感染,創(chuàng)面延期手術(shù)者皮緣壞死兩例,予傷口換藥后治愈。

3 討 論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

Ruedi-AllgowerⅢpilon骨折多為是高能量損傷,所以往往伴有嚴(yán)重的軟組織損傷,若處理不當(dāng)往往容易引起傷口不閉合,內(nèi)固定外露,骨髓炎,甚至截肢可能,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)傷口愈合可產(chǎn)生顯著影響。應(yīng)在使軟組織損傷盡可能小的情況下行手術(shù)治療,骨折后早期的腫脹主要由骨折血腫和肢體短縮引起。8～12 h后,腫脹主要由間質(zhì)水腫引起,此時(shí)手術(shù)將出現(xiàn)更多的傷口并發(fā)癥,控制這種間質(zhì)水腫是確保傷口愈合的唯一最重要的因素?？傊中g(shù)應(yīng)等到軟組織愈合或腫脹開始消退時(shí)進(jìn)行,通常為傷后7～14 d,當(dāng)皮膚出現(xiàn)褶皺且皮膚光澤消失時(shí),預(yù)示軟組織條件開始改善,本組15例病例先采用跟骨牽引,腓骨固定,外固定支架固定脛骨等方法,將骨折臨時(shí)固定,維持肢體解剖長(zhǎng)度,防止軟組織攣縮及等待腫脹消退,當(dāng)然治療過(guò)程仍需警惕骨筋膜室綜合癥,本組2例Tscherne-Gotzen3度患者跟骨牽引過(guò)程中(傷后8～12 h)發(fā)生骨筋膜室綜合癥,予急診行切開減張,充分減壓后血運(yùn)恢復(fù)。所以采取延期復(fù)位固定治療可有效減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。Sirkin等[4]采用延期治療高能量損傷pilon骨折,術(shù)后未出現(xiàn)感染及軟組織并發(fā)癥,療效滿意。通過(guò)本組對(duì)骨折的治療。我們贊同延期固定的方法,其優(yōu)點(diǎn)包括:①具有良好的軟組織保護(hù)效果;②有利于脛骨的直視下解剖復(fù)位,術(shù)后踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。疼痛較早期切開復(fù)位內(nèi)固定和單純跨關(guān)節(jié)外固定為優(yōu)[4]。當(dāng)然如果手術(shù)延遲到傷后3周再進(jìn)行,這是再行骨折內(nèi)固定往往效果不佳,此時(shí)肉芽組織開始形成,血腫開始機(jī)化,骨折部位開始出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松及骨吸收,手術(shù)將更加困難,而且軟骨活力也降低,能達(dá)到解剖復(fù)位的概率更小。

3.2 術(shù)前行CT對(duì)骨折評(píng)估的意義

延期手術(shù)術(shù)前可以從容地行放射學(xué)檢查以精確了解骨折損傷情況。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)研究踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及踝關(guān)節(jié)三維螺旋CT,CT掃描能顯示X片所不能顯示的骨折塊,術(shù)前應(yīng)了解幾個(gè)重要骨折塊的移位情況:前外側(cè)骨塊,后踝骨塊,前2者是前后下脛腓韌帶所附的邊緣骨塊,后踝三角韌帶,脛骨遠(yuǎn)端中間“沖床樣”骨折塊是位于中央的關(guān)節(jié)面壓縮骨塊,沒(méi)有任何軟組織相連,形同死骨,因此也無(wú)法通過(guò)韌帶和肌腱的牽拉復(fù)位[5]。本組3例CT發(fā)現(xiàn)沖床骨塊,均在延期行直視下解剖復(fù)位加植骨術(shù),術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可。

3.3 優(yōu)先固定腓骨的意義

Ruedi和A llgower[1]首次提出了成功重建Pilon骨折的原則:①恢復(fù)下肢長(zhǎng)度;②重建干骺端的外部輪廓;③實(shí)施植骨;④骨干干骺端復(fù)位固定;⑤在維持對(duì)位對(duì)線的條件下早期功能鍛煉,腓骨骨折的固定對(duì)于恢復(fù)下肢力線起著十分重要的作用,因此首先對(duì)腓骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定成為治療pilon骨折經(jīng)典的第1步,腓骨作為踝關(guān)節(jié)的外側(cè)柱,如果能夠很好地支撐腓骨將有利于預(yù)防踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性外翻畸形。腓骨遠(yuǎn)端通常與距骨和脛骨干骺端關(guān)節(jié)外側(cè)骨塊相連。因此,使腓骨解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定后恢復(fù)了外側(cè)柱常常會(huì)使前外側(cè)及后側(cè)骨塊復(fù)位,從而改善了下肢的長(zhǎng)度,對(duì)線及穩(wěn)定性,對(duì)于軟組織損傷的病例,早期固定腓骨有利于維持下肢長(zhǎng)度,待軟組織條件改善后行最終的切開復(fù)位內(nèi)固定。本組5例開放性骨折均行一期的腓骨骨折內(nèi)固定,為延期行脛骨的復(fù)位創(chuàng)造了條件。

3.4 骨折固定方式的選擇

術(shù)中根據(jù)骨折及軟組織情況選取合適的骨折固定方式,對(duì)于壓縮骨塊較大,粉碎程度較輕的病例,如果軟組織條件允許,可考慮行M IPPO技術(shù),應(yīng)用LCP鋼板,可以保留骨折斷端血供,加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù),同時(shí)增強(qiáng)了干骺端的成角穩(wěn)定性,較少發(fā)生復(fù)位丟失的現(xiàn)象,但對(duì)于關(guān)節(jié)面壓縮嚴(yán)重,復(fù)位難度大,尤其是CT片發(fā)現(xiàn)有沖床骨塊時(shí),需切開復(fù)位內(nèi)固定達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,但必須注意保護(hù)骨折血運(yùn),必要時(shí)考慮植骨。本組中2例Tscherne-Gotzen3度發(fā)生骨筋膜室綜合征行切開減張的患者,軟組織條件較差,予行有限切開克氏針或螺釘內(nèi)固定,術(shù)后關(guān)節(jié)面平整,下肢力線位置可,踝關(guān)節(jié)功能可。

[1] Ruedi T P,A llow erM.Fractu resof the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury,1969,1:92.

[2] Tscherne h,Gotzen L.Fractu reswith soft tissue inju ries[J].Berlin:Sp ringer-Verlag,1984:1.

[3] Mazur JM,Schw artz E,Simon R.Ankle A rth rodesis.Longterm follow-up with gaitanalysis[J].JBone JointSurg(Am),1979,61:964.

[4] Sirkin M,Sanders R,Dipasquale T,et al.A staged protocol for soft tissuemanagement in the treatment of complex Pilon fracture[J].JOrthop Trauma,2001,15:153.

[5] Topliss C J,Jackson M,AtkinsRM.Anatomy of Pilon Fractures of the distal tibia[J].JBone JointSurg(br),2005,87:692.