王茁夫,潘懷富

(江蘇省姜堰市人民醫(yī)院ICU,江蘇姜堰,225500)

急性肺損傷發(fā)病機理復(fù)雜,一旦發(fā)生,治療困難,本科2005年1月～2008年12月收治嚴重胸外傷致多發(fā)性肋骨骨折合并急性肺損傷治療18例?，F(xiàn)就胸外傷并發(fā)急性肺損傷的治療及并發(fā)癥的防治進行總結(jié)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組嚴重胸外傷多發(fā)性肋骨骨折伴急性肺損傷患者有 18例,其中男性 14例,女性 4例,年齡18～65歲,平均(42±5.8)歲。平均ICU住院日10～20 d。車禍傷 14例,墜落傷 4例,致傷都存在多發(fā)性肋骨骨折,呼吸急促收入本科,其中合并重型顱顱腦3例,氣胸 2例,浮動胸壁6例,胸廓塌陷4例,所有病例均有不同成度的血胸。胸部CT均示:多發(fā)性肋骨骨折、肺挫傷、胸腔積液。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國和歐洲ARDS評審會議于1994年制訂的ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療方法

急性肺損傷確診后,首先積極治療原發(fā)病,去除加重急性肺損傷的誘發(fā)因素,如處理好創(chuàng)傷,盡早找到感染灶,應(yīng)用敏感的抗生素,制止炎癥反應(yīng)進一步對肺的損傷;其次,治療急性肺損傷時要及時糾正患者嚴重缺氧狀態(tài),贏得治療基礎(chǔ)疾病的寶貴時間,本組18例患者都給予了及時的機械通氣,6例氣管插管,12例氣管切開。注意綜合治療,包括積極進行抗休克治療,補充血容量,解除嚴重血氣胸壓迫,脫水,止血,小劑量激素療法,維持血壓的基礎(chǔ)上保持相對負平衡,應(yīng)用足量抗生素及高能支持治療,連續(xù)血氣監(jiān)測,維持酸堿平衡在最佳狀態(tài)及大面積連枷胸內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

本組好轉(zhuǎn)15例患者轉(zhuǎn)出ICU,均為生命體征平穩(wěn),拔除氣管導(dǎo)管鼻導(dǎo)管吸氧,血氣分析正常24 h。其中3例早期行連枷胸內(nèi)固定術(shù)患者脫機時間縮短3～5 d,另外有3例患者死亡,死亡率16.6%。死亡原因:多臟器功能衰竭1例,腦部損傷2例。

3 討 論

急性肺損傷(ALI)是由于各種原因引起的肺組織結(jié)構(gòu)發(fā)生特征性的病理改變而出現(xiàn)的臨床綜合征[2]。通過這些年對嚴重胸外傷合并ALI患者的治療,作者得到如下體會。

3.1 呼吸支持治療

糾正缺氧刻不容緩,延長患者的存活時間,為綜合治療贏得機會?？刹捎媒?jīng)面罩持續(xù)氣道正壓(CPAP)吸氧,但病情進展出現(xiàn)呼吸窘迫PO2及SpO2進行性下降,盡早行氣管插管機械通氣,必要時氣管切開,均采用正壓通氣,潮氣量 8～10 mL/kg,頻率 16～24次/min,吸/呼在1∶1.5以下,合并ARDS時加用0.78～0.98 kPa呼氣末正壓(PEEP),機械通氣應(yīng)加強氣道濕化吸痰,加用沐舒坦預(yù)防血塊及分泌物阻塞造成的肺不張及肺部感染,必要時纖維支氣管鏡吸痰[3-4]。機械通氣可減少呼吸作功降低氧耗;增加肺容量,改善肺通氣,擴大肺氣體交換面積;使肺和胸廓適當(dāng)膨脹,有利于骨折部位在最佳位置固定,同時可糾正反常呼吸。

3.2 維持適宜的血容量

創(chuàng)傷出血過多,必須輸血。輸血切忌過量,滴速不宜過快,最好輸入新鮮血。肺挫傷及ALI應(yīng)嚴格控制靜脈輸液量,特別是晶體液的輸入,以防發(fā)生肺水腫及ARDS。在保證血容量、穩(wěn)定血壓前提下,要求出入液量輕度負平衡(-500～-1000 mL/d)。為促進肺部水腫液的消退,傷后1～3 d,每天可使用血槳200～400 mL,增加血漿膠體滲透壓后立即靜注呋噻米(速尿),20～40 mg/d,1次/d。在內(nèi)皮細胞通透性增加時,膠體可滲至間質(zhì),加重肺水腫,故在急性肺損傷的早期不宜過多給膠體液。若有嚴重低蛋白血癥者另當(dāng)別論。

3.3 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

研究表明[5],在ARDS早期及預(yù)防性使用大劑量、短程腎上腺糖皮質(zhì)激素治療并不能降低患者的病死率,甚至?xí)黾硬∷缆?。甲基強的松龍[6]160 mg,2次/d,連用3 d,有效者繼續(xù)使用1～2 d停藥,無效者盡早停用。急性肺損傷伴有敗血癥或嚴重呼吸道感染忌用激素。

3.4 控制感染

胸部外傷后肺挫傷水腫低氧血癥,應(yīng)用輔助通氣及傷后可能發(fā)生誤吸,均需盡早應(yīng)用抗生素制止炎癥反應(yīng)進一步對肺的損傷,早期根據(jù)以往經(jīng)驗合理選用抗生素應(yīng)用,同時通過取痰送檢培養(yǎng),選用敏感抗生素重新調(diào)整用藥。因患者免疫力下降并持續(xù)應(yīng)用抗生素及激素等,需注意可能并發(fā)真菌感染。

3.5 糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂

重在預(yù)防,主要是呼吸性酸中毒和缺氧或由此而導(dǎo)致的腎功能不全造成代謝性酸中毒。前者主要是改善通氣,后者的處理主要是給氧和改善腎功能。代謝性酸中毒嚴重時,如PH<7.20,可以酌量補充NaHCO3。主要密切觀察血鉀的變化,及時查電解質(zhì)。

3.6 營養(yǎng)支持

急性肺損傷患者處于高代謝狀態(tài),應(yīng)及時補充熱量和高蛋白、高脂肪營養(yǎng)物質(zhì)。應(yīng)盡早給予強有力的營養(yǎng)支持,鼻飼或靜脈補給,保持總熱量攝取83.7～167.4 kJ(20～40 kCaL/kg)。營養(yǎng)支持在無禁忌情況下,應(yīng)以腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先,它更符合生理性,能促進腸道功能恢復(fù),減少消化道并發(fā)癥及腸道菌群移位引起的感染。

3.7 合理鎮(zhèn)痛

患者因多處肋骨骨折,導(dǎo)致患者胸部劇烈疼痛,精神狀態(tài)處于恐慌之中,抑制呼吸不能很好咳嗽排痰,因此在明確診斷、排除嚴重合并傷,應(yīng)早期應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物,我科常規(guī)應(yīng)用嗎啡持續(xù)靜脈泵入,0.3 mg×患者的體重(kg)數(shù),泵24 h。硬膜外麻醉作為一種高效安全的鎮(zhèn)痛方法,能明顯改善連枷胸患者的預(yù)后[7],合理的骨折固定亦是消除疼痛的理想方法。

3.8 手術(shù)內(nèi)固定治療

其中3例早期行連枷胸內(nèi)固定術(shù)患者脫機時間縮短3～5 d,本組其余病例經(jīng)上述方法處理后大多能逐漸脫機拔管轉(zhuǎn)出ICU,但仍有1例在輔助通氣條件下降后,仍無法脫機,經(jīng)手術(shù)固定術(shù)后數(shù)小時撤離呼吸機。連枷胸多因強大暴力致多根多處肋骨骨折,使胸壁失去穩(wěn)定性,發(fā)生反常呼吸運動,大幅降低潮氣量及其引起“縱隔擺動”,造成循環(huán)及呼吸運動功能嚴重紊亂,導(dǎo)致低通氣和CO2潴留[8-9]。無胸壁軟化的胸壁塌陷、頑固性疼痛限制了通氣影響潮氣量。連枷胸的固定是阻斷反常呼吸運動的有效手段。

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