吳翠良

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇揚(yáng)州,225001)

喉切除是喉癌患者主要的治療方法。由于手術(shù)后14～21 d內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食,需通過(guò)留置胃管鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)。胃管的長(zhǎng)時(shí)間留置會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥,故對(duì)喉癌術(shù)后患者的飲食管理提出了更高要求。2006年1月至2009年12月,本院耳鼻咽喉科對(duì)42例喉癌患者實(shí)施全喉或半喉切除,現(xiàn)將術(shù)后鼻飼飲食常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組42例,男40例,女2例;年齡46～79歲;全喉切除2例,水平半喉切除16例,垂直半喉切除24例。42例均于手術(shù)日晨置入鼻飼管,鼻飼管選用太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)14號(hào)硅膠胃管。手術(shù)后6～24 h開(kāi)始鼻飼,首次鼻飼先注溫開(kāi)水50～100 mL,如無(wú)不適,2 h后可管飼營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后3～4 d可根據(jù)胃的排空情況和饑餓感可增加到300～400 mL/次,間隔2～4 h,鼻飼14～20 d后試經(jīng)口進(jìn)食。營(yíng)養(yǎng)液由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行全面評(píng)估,合理配制營(yíng)養(yǎng)液,每天由營(yíng)養(yǎng)員定時(shí)送餐。

2 常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

2.1 常見(jiàn)并發(fā)癥

術(shù)后飲食管理中常見(jiàn)并發(fā)癥有胃潴留、腹瀉、呃逆、鼻飼管脫落、鼻飼管堵塞、誤咽、咽瘺。

2.2 原因分析及護(hù)理

胃潴留:胃潴留指胃內(nèi)容物積聚未能及時(shí)排空,表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐,鼻飼前抽吸殘留量>100 mL,提示有胃潴留[1]。本組發(fā)生2例,1例既往有胃病史,1例臥床時(shí)間長(zhǎng),胃蠕動(dòng)減弱、胃排空延遲。護(hù)理:術(shù)前評(píng)估患者的胃腸消化吸收情況,術(shù)后適當(dāng)延遲鼻飼時(shí)間(>24 h);每次鼻飼前抽吸殘留量;詢(xún)問(wèn)患者是否有饑餓感,調(diào)整管飼量的注入,適當(dāng)延長(zhǎng)鼻飼間隔時(shí)間,同時(shí)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),臥床患者按摩胃部,并注意胃部保暖,必要時(shí)遵醫(yī)囑給胃動(dòng)力藥。予實(shí)施上述措施,2 d后胃潴留癥狀消失。

腹瀉:腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2-4]。本組發(fā)生5例,3例是由于鼻飼液溫度偏低、輸入速度過(guò)快刺激腸蠕動(dòng)加快;1例患者79歲體質(zhì)弱胃腸功能差,引起單純性腹瀉;1例患者術(shù)后第4天鼻飼?shū)澴訙l(fā)生,考慮鼻飼液含脂肪過(guò)多,引起脂肪消化不良性腹瀉。嚴(yán)格把握營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度和量,鼻飼液溫度接近體溫,同時(shí)注意患者腹部的保暖;鼻飼液應(yīng)清淡易消化,注入速度緩慢,量從少到多;老年患者配合腸外營(yíng)養(yǎng);告知家屬自制流質(zhì)時(shí)不能太油膩;鼻飼流質(zhì)種類(lèi)要多樣化,可選擇米汁、奶、魚(yú)湯、骨頭湯、蔬菜、水果汁等,流質(zhì)內(nèi)可混入適量的饅頭、米飯、肉類(lèi)、蔬菜等食物,用豆?jié){機(jī)打碎成末后鼻飼用。并記錄大便次數(shù),觀察大便性狀及量,患者經(jīng)對(duì)癥處理后未出現(xiàn)脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。

呃逆:本組發(fā)生2例。分析其原因可能與患者膈肌痙攣、胃管插入過(guò)深等有關(guān)。教患者做深呼吸、屏氣;調(diào)整胃管插入的深度,如效果不佳,可配合使用解痙、鎮(zhèn)靜劑?；颊哌滥姘Y狀持續(xù)2～3 d后消失。

鼻飼管脫落:本組發(fā)生2例。1例患者由于劇烈咳嗽、咳痰后發(fā)生,1例因頭低位用力解大便后。胃管固定牢固是預(yù)防脫管的重要環(huán)節(jié)[5-7]。同時(shí)向患者或家屬解釋置管的重要性,說(shuō)明鼻飼管脫出后,特別是術(shù)后3～5 d,由于咽喉部水腫胃管不易插入,即使再次插入易損傷咽喉吻合口,使吻合口組織水腫導(dǎo)致切口出血[8-10]、影響創(chuàng)口愈合甚至咽瘺形成等危害。告知患者及家屬防止鼻飼管脫落的配合要點(diǎn);加強(qiáng)對(duì)鼻飼管固定,從2006年本科采用棉線(xiàn)系帶法,用細(xì)繩中間固定于胃管標(biāo)記處,兩端繞過(guò)患者枕部相系,從而有效避免了鼻飼管的脫出。

鼻飼管堵塞:本組發(fā)生2例。1例鼻飼管堵塞發(fā)生在手術(shù)后第5天,分析原因?yàn)楦邿崃?、高蛋白營(yíng)養(yǎng)要素膳不易溶解而凝聚成顆粒狀造成鼻飼管堵塞;另1例鼻飼管堵塞發(fā)生在手術(shù)后第7天,分析原因?yàn)轸~(yú)湯未經(jīng)過(guò)濾可能為蔥末注入后導(dǎo)致鼻飼管堵塞。要素膳配制時(shí)用涼開(kāi)水,不要一次放入足量水,否則不易充分溶解。每次喂食后需用溫開(kāi)水5～10 mL[11-13]沖管。本科使用太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)的14號(hào)硅膠胃管,鼻飼后沖洗量約30～50 mL(清流質(zhì)如牛奶一般須30 mL,流質(zhì)如米糊須50 mL),且沖洗時(shí)用手旋捏胃管,有效避免了食物殘留在管壁上而引起胃管堵塞或污染;鼻飼前檢查鼻飼飲食的質(zhì)量,可經(jīng)過(guò)濾后注入鼻飼管。2例患者經(jīng)采取上述措施后鼻飼管通暢。

誤咽:本組發(fā)生6例,均為聲門(mén)上水平部分喉切除的患者。分析原因?yàn)樗讲糠趾砬谐茐牧撕眢w生理功能的完整性,使喉的括約肌保護(hù)功能部分或全部喪失,進(jìn)食會(huì)發(fā)生不同程度誤咽[14]。初始進(jìn)食通常以黏稠食物為主,如香蕉、饅頭、雞蛋乳等,并且要留置胃管用來(lái)鼻飼水及其他液體[15]。在進(jìn)食前更換聲門(mén)上帶沖洗的氣囊導(dǎo)管,進(jìn)食前吸盡痰液,并充滿(mǎn)氣管導(dǎo)管的氣囊,進(jìn)食后及時(shí)吸除聲門(mén)上方的食物殘?jiān)?鼓勵(lì)患者咳嗽,放開(kāi)氣囊。鼓勵(lì)患者自主改變體位(如吞咽時(shí)體位前傾,同時(shí)頭偏向健側(cè)),以利于食物經(jīng)過(guò)咽側(cè)壁進(jìn)入梨狀窩而避免直接入喉,找出適合自己的、可以減少誤咽的進(jìn)食位置。進(jìn)食速度要慢,用食指堵住氣管套管口,經(jīng)鼻呼吸,使呼吸和吞咽保持協(xié)調(diào),并集中注意力,避免干擾因素,經(jīng)實(shí)施以上措施后患者都能順利吞咽。

咽瘺:咽瘺是喉癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[16-17]。本組1例發(fā)生在手術(shù)后第12天,表現(xiàn)為進(jìn)食后頸前創(chuàng)口紅腫?？紤]與患者病變范圍廣、切除組織多、手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。禁止患者做吞咽動(dòng)作避免來(lái)自鼻腔和口腔的分泌物積于下咽,用口靈漱口4～6次/d,保持口腔清潔衛(wèi)生;延長(zhǎng)鼻飼管留置時(shí)間,增加鼻飼液營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)增加腸外營(yíng)養(yǎng);加強(qiáng)手術(shù)切口護(hù)理,維持有效負(fù)壓引流,嚴(yán)格無(wú)菌操作。該患者46 d后瘺口閉合,連續(xù)經(jīng)口進(jìn)食4 d無(wú)唾液溢出。

3 小 結(jié)

喉癌手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理貫穿于手術(shù)治療的全過(guò)程,由于手術(shù)改變了進(jìn)食方式及飲食種類(lèi),術(shù)后認(rèn)真觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理鼻飼飲食中的各種并發(fā)癥,可保證為患者提供合理的營(yíng)養(yǎng),幫助患者順利渡過(guò)術(shù)后康復(fù)期,提高患者的生活質(zhì)量,具有積極的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

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