李青荷,劉 靜

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院,江蘇鹽城,224001;2.北京軍區(qū)總醫(yī)院藥理科,北京,100700)

隨著中藥事業(yè)的不斷發(fā)展,中藥劑型改革的新品種愈來愈多,用現(xiàn)代科學(xué)方法將傳統(tǒng)的中草藥有效成分提取和精制而成的中藥注射劑具有作用迅速、療效確切等特點。中藥注射劑的臨床使用也日趨廣泛,同時也增加了發(fā)生藥物不良反應(yīng)的機(jī)會,因此對醫(yī)生和護(hù)理工作者都提出了越來越高的要求。護(hù)理工作者身居臨床第一線,是醫(yī)囑和施藥過程的執(zhí)行人,又是監(jiān)護(hù)者,加強(qiáng)護(hù)理工作者對藥品不良反應(yīng)的觀察與監(jiān)護(hù),做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早評價、早控制,最大程度地限制藥源性疾病對人類的危害,對保障用藥安全有效具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2009年12月在本院住院期間使用中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的患者逐一記錄,臨床中藥注射劑誘發(fā)的藥品不良反應(yīng)(ADR)共計121例。根據(jù)患者年齡、性別、ADR表現(xiàn)、因果關(guān)系及誘發(fā)ADR藥物的規(guī)律與特點等進(jìn)行詳盡分析。

1.2 ADR評定分析與方法

采用WHO的ADR因果關(guān)系評定標(biāo)準(zhǔn),分為肯定、很可能、可能、可疑4個等級,評價為“肯定”的標(biāo)準(zhǔn)必須是“再次用藥ADR再次出現(xiàn)”。分析內(nèi)容包括患者年齡、性別、ADR表現(xiàn)、因果關(guān)系及誘發(fā)ADR藥物的規(guī)律與特點等。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

121例ADR報告中年齡為2～93歲,男49例(40.50%),女72例(59.50%),ADR病例年齡分布:年齡0～18歲,男 10例,女14例,共 24例,占19.83%;年齡 19～60歲,男27例,女41例,共 68例 ,占 56.20%;年齡 >60 歲 ,男 12 例,女 17例,共 29例,占 23.97%。

2.2 ADR分類

按WHO對ADR分類法將121例中藥注射劑ADR按其累及器官和臨床表現(xiàn)分類,共涉及8個系統(tǒng)/類型。121例(126例次)ADR表現(xiàn)類型及臨床表現(xiàn):①皮膚及其附件損害62例,占49.20%,主要ADR表現(xiàn)為蕁麻疹、面部或四肢皮疹、全身紅斑疹伴瘙癢;②藥物熱23例,占18.25%,主要ADR表現(xiàn)為寒顫、高熱;③胃腸系統(tǒng)損害16例,占12.70%,主要ADR表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛;④心血管系統(tǒng)的一般損害9例,占7.14%,主要ADR表現(xiàn)為胸悶心慌、心悸、室性早搏、靜脈炎;⑤呼吸系統(tǒng)損害8例,占6.35%,主要ADR表現(xiàn)為呼吸困難、氣促;⑥用藥局部損害5例,占3.97%,主要ADR表現(xiàn)為注射部位紅腫;⑦中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)損害2例,占1.59%,主要ADR表現(xiàn)為頭痛、煩躁、失眠;⑧視覺損害1例,占0.80%,主要ADR表現(xiàn)為結(jié)膜水腫、雙眼瞼皮膚水腫伴癢。

2.3 誘發(fā)ADR的中藥注射劑品種

121例ADR共涉及9個品種。居前3位分別是:雙黃連注射劑、清開靈注射劑、復(fù)方丹參注射劑,占注射劑誘發(fā)ADR的58.69%。

誘發(fā)ADR的9種注射劑情況:①雙黃連注射劑32例,占26.45%;②清開靈注射劑21例,占17.36%;③復(fù)方丹參注射劑18例,占14.88%;④魚腥草注射劑15例,占12.39%;⑤刺五加注射劑13例,占10.74%;⑥參麥注射劑10例,占8.26%;⑦血塞通注射劑7例,占5.79%;⑧β-七葉皂苷鈉注射液3例,占2.48%;⑨川芎嗪注射劑2例,占1.65%;小計(9個品種)共121例,占 100.00%。

3 引起中藥注射劑不良反應(yīng)的因素

3.1 特殊人群用藥與ADR關(guān)系

不同年齡、性別的個體對藥物的吸收、分布、代謝、排泄是不同的。一般來說,女性比男性更易發(fā)生ADR,本文結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致。本組ADR病例中,年齡<18歲與>60歲不良反應(yīng)患者共53例,所占比例43.80%,與成年人基本接近。這與未成年人身體處于生長發(fā)育階段,肝腎功能及一些酶系統(tǒng)尚不成熟有關(guān),由于藥物代謝能力較弱,使大部分的藥物以原型排出,而原型藥物的排泄速度要比其代謝物慢得多,易造成蓄積;老年人面臨的問題多樣而復(fù)雜,且存在長期服藥、重復(fù)服藥、漏服等實際問題。另外,老年人由于各器官、系統(tǒng)功能逐漸衰弱,生理機(jī)能逐步減退,對藥物代謝與耐受能力降低,因此老年人發(fā)生ADR的幾率較大。以上諸多因素使未成年人與老年人發(fā)生ADR的幾率上升。

3.2 中藥成分、制劑質(zhì)量與ADR關(guān)系

中藥注射劑往往是有多味中藥提取物制成的復(fù)方制劑,提取工藝較為繁雜,制備過程中混雜的微量不純成分、存放過程中發(fā)生變化、使用過程中與常用輸液配伍致不溶性微粒增加等因素均有可能導(dǎo)致ADR的發(fā)生[1]。本組僅注射用雙黃連1個品種引發(fā)的ADR達(dá)32例,占26.45%。該藥由金銀花、黃芩、連翹3味中藥提取而成。其中含有的綠原酸是一種高致敏的抗原物質(zhì),作為抗原進(jìn)入機(jī)體可產(chǎn)生高致敏反應(yīng)。另外,制劑中的添加劑、增溶劑、穩(wěn)定劑等所形成的雜質(zhì)均能引起過敏發(fā)生。因此,中藥注射劑誘發(fā)ADR的問題應(yīng)引起高度警惕與重視,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對中藥注射劑進(jìn)行必要的質(zhì)量檢查和質(zhì)量跟蹤,把好藥品質(zhì)量關(guān),確?；颊哂盟幇踩?減少中藥注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 藥物相互作用、溶媒、加藥方法與ADR關(guān)系

中藥注射劑與其他藥品配伍及護(hù)理操作時,容易出現(xiàn)的變化有pH改變、色澤加深、發(fā)生少量沉淀等造成ADR的發(fā)生。如在含雙黃連注射液的葡萄糖或氯化鈉注射液中,加硫酸阿米卡星注射液、硫酸慶大霉素即出現(xiàn)棕黑色沉淀,加入氨芐西林鈉溶液顏色變深[2];清開靈注射液與青霉素配伍使用,常常出現(xiàn)不良反應(yīng),而去掉青霉素后則沒有不良反應(yīng)[3];未按說明書規(guī)定使用溶媒,使有效成分或雜質(zhì)析出;護(hù)理操作在配制液體時,用加過其他藥物的注射器抽取中藥注射液,或在靜脈滴注過程中換上另一種藥物時,由于滴管內(nèi)還存在其他藥物而發(fā)生配伍變化,使不溶性微粒增加,ADR的發(fā)生概率增高。

3.4 輸液速度、用藥劑量與ADR關(guān)系

中藥注射劑一般控制在15～30滴/min,活血通脈類注射液更應(yīng)減慢低速。有報道輸注魚腥草注射液8090滴/min時,致死率增加,輸注速度過快使其原因之一[4]。輸注速度過快或者藥物濃度過高還可導(dǎo)致胃腸道刺激反應(yīng)?；钛鲎⑸湟簩ρ艽碳ば暂^大,而反復(fù)穿刺使藥液滲漏至血管外或連續(xù)使用同一根血管,易發(fā)生注射部位疼痛、紅腫等靜脈炎表現(xiàn)。

4 預(yù)防不良反應(yīng)的護(hù)理措施

4.1 護(hù)理工作者要加強(qiáng)工作責(zé)任心

護(hù)理工作者應(yīng)詳細(xì)詢問患者及家庭有無過敏史,對有過敏史、兒童及高齡患者等特殊人群要慎重選擇藥物,護(hù)士還應(yīng)熟悉常用藥物的不良反應(yīng),主動向患者介紹,使其做到心中有數(shù)。要加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密監(jiān)視用藥后的反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)藥品不良反應(yīng)的狀況,及時與醫(yī)生聯(lián)系,尤其對肝、腎功能不全者,根據(jù)腎清除率調(diào)整用藥劑量和用藥時間間隔,協(xié)助醫(yī)生合理用藥,預(yù)防和降低其ADR發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及“三查八對”制度,認(rèn)真核對醫(yī)囑,使用前注意觀察藥品顏色、澄明度、有效期,聯(lián)合用藥要查明有無配伍禁忌,配藥過程要嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程進(jìn)行。做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

4.2 嚴(yán)格操作,嚴(yán)密監(jiān)測

控制應(yīng)用中藥注射劑,如需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)間隔開,并嚴(yán)密監(jiān)測,一旦出現(xiàn)ADR則立即處理。嚴(yán)格按說明書要求及規(guī)定溶媒稀釋,滴速不宜過快,一般控制在<40滴/min。對兒童、老年體弱患者及使用擴(kuò)血管作用的藥物,更應(yīng)注意輸液速度,觀察15 min后無反應(yīng)再適當(dāng)調(diào)整滴速,密切觀察是否有惡心、嘔吐、頭暈、心悸、胸悶、氣喘、皮疹等不良反應(yīng)。

4.3 做好心理護(hù)理

患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)后會出現(xiàn)心慌、焦慮、恐懼、抑郁等心理變化,此時護(hù)理人員要有足夠的耐心,加強(qiáng)與患者的交流與溝通,力求穩(wěn)定患者的情緒,幫助其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心,減輕恐懼心理,使其配合治療。

4.4 做好藥物不良反應(yīng)的對癥處理

藥物不良反應(yīng)多有自限性的特點,停藥后無需特殊處理,癥狀可逐漸緩解。做好藥物不良反應(yīng)的對癥處理,備好搶救藥物,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)立即采取搶救措施,最大限度地減輕不良反應(yīng)的損害。

4.5 加強(qiáng)管理,提高護(hù)理水平

護(hù)理工作者往往是患者用藥的實施者,也是最先獲知藥物不良反應(yīng)的第一知情者,她們在藥物不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、治療和護(hù)理中起著重要作用。填寫藥物不良反應(yīng)報告表,及時按規(guī)定向醫(yī)院負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)工作的部門報告,積累臨床用藥的經(jīng)驗,提高患者用藥的安全性。

[1] 吳雪梅,鐘智.中草藥針劑與輸液配伍的不溶性微粒考察[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,1999,19(2):81.

[2] 張玉廣,牛均忠,李玉紅.雙黃連注射液與7種藥物在輸液中配伍的穩(wěn)定性研究[J].首都醫(yī)藥,1999,6(9):27.

[3] 任相成.清開靈與青霉素聯(lián)合靜滴致不良反應(yīng)6例[J].中級醫(yī)刊,1995,30(7):45.

[4] 孫忠實.科學(xué)認(rèn)識中藥注射液的不良反應(yīng)[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,11(25):23.