郭愛平

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院外科,江蘇如皋,226500)

泌尿外科腹腔鏡微創(chuàng)手術具有手術創(chuàng)傷小、術中出血少、切口疼痛輕微、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點。腹膜后腹腔鏡手術途徑與開放手術相同,此術式徑路直接,損傷小,不干擾腹腔,避免了對腹腔臟器的影響,減少了操作通道和器械,更利于術后的恢復[1]。本院2005年12月～2008年12月對體外沖擊波碎石,經輸尿管鏡碎石治療失敗或個別結石較大、嵌頓時間長的患者41例,應用后腹腔鏡技術治療輸尿管結石患者施行了腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術,效果滿意?，F將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共41例,男 25例,女 16例;年齡 27～62歲,平均39歲;左側 18例,右側23例;輸尿管上段結石20例,中下段結石21例;結石直徑0.7～2.1 cm,平均1.5 cm;結石以上輸尿管有不同程度擴張;重度腎積水15例,輕度腎積水26例?；颊呔汢超、腹部平片+靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影檢查明確診斷。

1.2 手術方法

術前常規(guī)X線標志定位,全麻后取健側臥位,于腋后線12肋下作1.5 cm切口,經該切口將自制水囊置入腹膜后間隙。囊內注水300～400 mL,維持5 min后排水并拔出水囊,建立后腹腔間隙;在腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上2 cm處置入5、10 mm Trocar;接氣腹機沖 CO2氣體,三點分別置入相應的腹腔鏡操作器械,切開輸尿管。取出結石:留置雙J管、腹膜后引流管及尿管。

2 結 果

本組41例手術順利。一次取凈結石,無1例中轉開放手術;手術時間35～105 min,平均58 min;術中出血25～75 mL,平均40 mL;肉眼血尿持續(xù)3～7 d。腸功能術后12～24 h恢復,術后2 d下床活動,2～3 d拔除引流管,1周后拔除尿管;術后住院5～9 d,平均6 d,無漏尿,拔除引流管后無不良反應,4周后拔除雙J管。所有患者隨訪12～24個月,行B超或靜脈腎盂造影檢查,腎積水減輕或消失、輸尿管通暢。

3 護 理

3.1 術前護理

心理護理:雖然腹腔鏡技術已被廣泛應用,但后腹腔鏡技術開展較少,患者及家屬對該手術了解不多,患者往往存在著恐懼、焦慮、緊張等不良情緒。術前護士應告知患者后腹腔鏡的手術方式及優(yōu)點,如損傷小、出血少、術后痛苦少、恢復快等[2],并向患者介紹成功病例,使其對手術成功樹立信心。

術前準備:術前行血尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、心電圖、胸片等常規(guī)檢查。術前晚清潔灌腸,術前1 h拍尿路平片,術前30 min靜脈滴注抗生素。

3.2 術后護理

生命體征監(jiān)測:術后去枕平臥,頭偏向一側,血壓平穩(wěn)后改半臥位。嚴密觀察生命體征變化,術后24 h常規(guī)行心電監(jiān)護、低流量吸氧,監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度情況,有異常時及時報告醫(yī)生處理。

飲食護理:術后8 h無腹脹、腹痛,可進食水和少量流質,避免產氣及刺激性食物,如有惡心、嘔吐者進食可適當延遲。

早期活動:鼓勵患者早期下床活動,以促進胃腸功能恢復,增加肺活量,減少肺部并發(fā)癥。一般術后當天可床上活動,術后第二天可下床活動,以減少腹脹的發(fā)生及避免下肢深靜脈血栓形成。

管道護理:術后留置腹膜后引流管及導尿管,注意觀察并準確記錄引流液的顏色、性質和量,保持引流通暢,腹膜后引流管一般放置48～72 h即可拔除。引流管放置時間應根據引流液的多少視情況而定。帶管期間每日用0.5%碘伏消毒引流口周圍皮膚,更換無菌敷料。留置導尿管期間,用0.5%碘伏消毒尿道口2次/d,清洗會陰2次/d,有分泌物時及時清洗,保持尿道口清潔,一般術后1周拔除尿管。

并發(fā)癥的觀察及護理:①腹膜后腔出血:腹腔手術止血多靠電凝高溫及鈦夾止血,術中器械過多擾動及碰拉鈦夾,加之術后腹腔內壓下降及血管內壓升高,均有可能誘發(fā)出血、呃逆、嘔吐或過早活動,也可誘發(fā)出血。術后嚴密監(jiān)測并記錄血壓、脈搏、腹部陽性體征及引流液的量、顏色及性質,若引流量增多,并呈血性,應警惕有繼發(fā)出血的可能,穿刺部位劇烈疼痛,出現淤血或血腫,可能是出血跡象,應立即報告醫(yī)生。②高碳酸血癥:CO2高度的可溶性和后腹腔、血液之間CO2壓力梯度可導致CO2吸收的速度增加,進而引起高碳酸血癥和酸中毒。對此,術中保持氣腹壓1.81～1.47 kPa,術后應給予低流量吸氧,以提高氧分壓,促進CO2排出[3]。必要時行血氣分析檢查。③皮下氣腫:由于術中采用CO2充盈腹膜間隙,而CO2彌散能力強,可直接滲入皮下組織,也可以經胸膜外上升到頸面部形成皮下氣腫。應注意觀察顏面及頸肩部有無水腫現象及皮下捻發(fā)音。④術后漏尿:由于輸尿管縫合不嚴密或尿液引流不暢致尿液反流所致。術后應密切觀察腹腔引流管是否通暢,正確記錄引流量,發(fā)現異常,及時報告醫(yī)生。后腹腔引流管一般在術后3～5 d拔除,引流液為血性,如引流量超過100 mL/h應及時報告醫(yī)生給予相應處理;如引流出水樣液體且量較多,則考慮漏尿的可能[4]。

同時要密切觀察導尿管是否暢通,并定時擠壓導尿管,保持尿管通暢,降低漏尿幾率。一旦發(fā)生漏尿應加強心理護理及基礎護理,觀察傷口情況,及時更換敷料保持干燥、清潔,防止傷口感染,鼓勵患者多飲水(2 000～3 000 mL/d),可起到沖洗尿道的作用,減少泌尿系的感染。

出院指導:囑患者定期復查。術后1個月按時返院拔除雙J管,并囑其多飲水,飲水量應為2 000～3 000 mL/d(白天多飲,晚上少飲),以預防結石形成。飲食上應減少奶及奶制品的攝入,以低動物蛋白、多纖維素為原則。告知患者置管期間要做好自我護理。嚴密觀察有無血尿、腰酸、尿頻、尿急、尿痛等發(fā)生,若有不適,及時隨診。

4 討 論

輸尿管結石占泌尿系結石的33%～54%,其中60%～80%可自行排出,但直徑>7 mm的結石很少自行排出。20世紀80年代以前,此類結石常須行開放性手術取石。隨著體外沖擊波碎石的出現及輸尿管鏡、經皮腎鏡技術的進步,尤其是上述諸種技術的聯(lián)合應用使輸尿管結石開放性手術取石明顯減少[5]。但是輸尿管內結石長期停留可刺激黏膜產生繼發(fā)性病理改變,如炎性息肉形成、肉芽包裹、長期慢性炎癥等,導致輸尿管炎性狹窄。當結石以下輸尿管嚴重狹窄,考慮體外沖擊波碎石后碎石排出困難或不能置入輸尿管鏡者,為了及時解除梗阻和感染,挽救腎功能,均應及時手術取石。但傳統(tǒng)的開放性手術創(chuàng)傷大,術后患者切口疼痛,住院時間長,術后恢復時間亦較長。

輸尿管上段結石采用輸尿管鏡操作容易將結石推入腎盂致手術失敗。1992年Gaur用水囊法擴張腹膜后間隙后,使后腹腔鏡手術得到迅速推廣,也為治療輸尿管中、上段結石增加了可選擇的手段[6]。術前加強心理護理,完善術前準備,密切觀察術后病情變化,注意預防并發(fā)癥是保障手術順利進行和促進患者痊愈的關鍵。

[1] 傅海英.25例腹腔鏡輸尿管切開取石術的護理[J].現代中西醫(yī)綜合雜志,2008,(19):3055.

[2] 張欣紅,楊靜,薛慧,等.行腹腔鏡輸尿管切開取石術患者圍術期的護理[J].護理研究,2009,23(9):798.

[3] 呂風云,朱述風.腹腔鏡術后常見并發(fā)癥的護理[J].齊魯護理雜志,2002,10,(8):787.

[4] 夏國平,左玉瓊,周曉化.后腹膜鏡腎盂輸尿管切開取石內置引流術的護理[J].中國實用護理雜志,2006,22(8):33.

[5] 章霞紅,鄭彩娟.尿道內鏡下鈥激光治療輸尿管結石療效觀察及護理配合[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2010,27(1):84.

[6] 張建忠,張軍暉,閆勇,等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(附25例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(5):357.