吳曉琳

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院河西分院婦產(chǎn)科,江蘇南京,210036)

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和促排卵藥物的廣泛應(yīng)用,雙胎妊娠發(fā)生率有明顯升高趨勢。雙胎妊娠并發(fā)癥多,如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)、妊娠高血壓疾病、羊水過多、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、雙胎輸血綜合征(T TTS)及雙胎之一宮內(nèi)死亡(IUFD)等,均威脅母兒健康[1]。

妊娠中晚期雙胎之一宮內(nèi)死亡是產(chǎn)科一個非常罕見而棘手的問題,常見于單卵雙胎,發(fā)病率約為0.54%～6.8%[2]。近年來隨雙胎妊娠率升高而有逐漸增多趨勢,一般不易及時發(fā)現(xiàn)。隨著B超的廣泛應(yīng)用及孕期保健技術(shù)的提高,雙胎之一宮內(nèi)死亡可早期診斷,適當期待治療,適時終止妊娠,降低其對母兒的危害。本院收治的雙胎之一宮內(nèi)死亡8例患者,通過期待治療及相應(yīng)護理得到了理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2010年3月間我院共收治雙胎妊娠242例,占同期分娩總數(shù)12 113例的2.00%,其中雙胎之一宮內(nèi)死亡11例,發(fā)生率為4.55%。有8例符合條件納入研究,孕婦年齡23～35歲,平均(29±3.14)歲,發(fā)現(xiàn)孕齡為 13+6～33+4周,平均(30±2.15)周,其中自然受孕和體外授精-胚胎移植(IVF-ET)受孕各4例,均為初產(chǎn)婦。妊娠合并子癇前期2例、合并妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥1例、合并羊水過多1例。

1.2 診斷標準

①孕婦感覺胎動減少,體重增加減慢。②產(chǎn)科檢查:雙胎之一胎心音消失,孕婦宮高、腹圍、體重增加緩慢或停止。③超聲檢查妊娠早期示雙胎之一胎囊消失,妊娠中晚期示雙胎之一胎心搏動消失。目前仍以B超檢查結(jié)果作為確診的依據(jù)[1-3]。

1.3 治療方法

小于32周、無明顯威脅母兒的并發(fā)癥者,排除存活兒畸形后可采取期待治療,配合積極的護理措施,定期監(jiān)測母體生命體征及凝血功能、監(jiān)測生存兒宮內(nèi)發(fā)育情況、羊水量。靜注地塞米松促胎肺成熟。疑有宮內(nèi)感染者,給予抗生素。

2 結(jié) 果

妊娠結(jié)局:經(jīng)過治療和護理,延長的孕期為4～34 d后出院待產(chǎn)至36+5周入院終止,大多數(shù)都治療后手術(shù)終止,在剖宮產(chǎn)7例中28～32周有2例,32～36+6周有 5例,只有1例孕36+5周經(jīng)陰道分娩。

并發(fā)癥及合并癥:重度子癇前期2例,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥1例,胎膜早破2例,母兒AB0血型不合2例,羊水過多1例,產(chǎn)后出血4例。

新生兒情況:8例均活產(chǎn)。胎兒出生體重1 150～2 900 g,平均(1980±120)g。低出生體重兒5例,新生兒輕度窒息3例,轉(zhuǎn)兒科治療,無1例新生兒死亡病例。

胎兒死亡原因:雙胎輸血綜合征2例;臍帶因素5例(臍帶扭轉(zhuǎn)1例,臍帶打真結(jié)l例,臍帶根部過細3例);妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥1例。

3 護 理

3.1 心理護理

本組8例雙胎妊娠中有4例為自然妊娠,余為IVF-ET。雙胎給孕婦和家屬帶來無限的希望。無明顯征兆的情況下,診斷一胎兒宮內(nèi)死亡,孕婦和家屬會經(jīng)歷以下心理歷程:否認事實、經(jīng)歷悲傷、緊張、擔心存活胎兒的安危等心理問題。希望了解能否繼續(xù)妊娠、立即終止胎兒能否存活、是否存在畸形、如何提高宮內(nèi)胎兒的生存率等。針對以上心理問題護理人員應(yīng)該陪伴他們,鼓勵他們訴說悲傷,接納其哭泣及憂郁的情緒,陪伴在旁提供支持及關(guān)懷,向孕婦夫婦提供相關(guān)信息,包括醫(yī)療措施的目的、操作過程、預期結(jié)果,將真實的情況告之孕婦,并將同樣病例成功妊娠到胎兒分娩、新生兒存活的病歷介紹給孕婦及家屬,對他們的疑惑給予適當?shù)慕忉?。通過有效溝通,減輕孕婦的精神壓力,減少負性的情緒影響,使孕婦主動配合治療、護理,以提高繼續(xù)妊娠的信心[4]。

3.2 母兒護理

母體監(jiān)測:一般認為多胎妊娠一胎死亡后滯留宮內(nèi),使纖維蛋白原降低、纖維蛋白降解產(chǎn)物增加,DIC的發(fā)生率會增加。8例孕婦入院即行凝血功能檢測,均無異常,期待治療過程中均無出血傾向和凝血功能障礙,但仍表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。積極治療合并癥:2例子癇前期患者配合降壓、解痙、宮內(nèi)支持治療,合并肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)者予保肝、降酶治療。

胎兒宮內(nèi)安危和生長情況,嚴密觀察有無產(chǎn)兆和其他異常情況,發(fā)現(xiàn)異常積極配合醫(yī)師進行處理。指導孕婦自我監(jiān)護,每天早、中、晚定時計數(shù)胎動1 h并記錄,3～5次/h視為正常。氧氣吸入3次/d,30 min/次,巡視病房檢測胎心情況,每周定期B超了解胎兒宮內(nèi)生長情況和羊水等情況。根據(jù)孕周情況,遵醫(yī)囑靜注地塞米松促進胎肺成熟,預防早產(chǎn)兒肺透明膜病,提高新生兒存活率。

加強基礎(chǔ)護理提供良好的修養(yǎng)環(huán)境,病房定時通風,保持室內(nèi)空氣清新。

健康教育:在期待治療過程中加強與孕婦溝通,以減輕其心理壓力,鼓勵孕婦多食高蛋白食物以增加胎兒生長的營養(yǎng)。同時鼓勵孕婦多食膳食纖維的食物,以防因臥床休息、活動減少而造成便秘。期待治療失敗后提供產(chǎn)后健康指導[2,5-6]。

4 討 論

發(fā)生率:妊娠早期的一胎死亡可出現(xiàn)少量陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀,隨后雙胎之一胎心消失,成為“消匿雙胎”,對存活兒和母體影響不大,預后良好。妊娠中晚期發(fā)生雙胎之一宮內(nèi)死亡,往往無明顯癥狀[7-8],但是對母兒的影響較大,國外報道其發(fā)生率約為0.5%～6.8%,國內(nèi)報道可達3.6%～8.9%。本資料為4.55%,與國內(nèi)報道相符[5]。

原因分析:一胎死亡后即發(fā)生自溶,胎盤也發(fā)生繼發(fā)性改變,很難判斷胎兒死亡的確切原因。①臍帶因素:包括臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶纏繞、臍帶打結(jié)。臍帶扭轉(zhuǎn)的原因可能與局部Whanon膠發(fā)育薄弱或胎動過頻有關(guān)。本資料中產(chǎn)后檢查臍帶有5例系臍帶因素引起。②雙胎輸血綜合征:兩個胎兒胎盤存在動靜脈吻合,吻合支多,血流不均衡導致受血胎兒血容量多,動脈壓增大,動脈側(cè)胎兒成為供血者,血容量過少,貧血,羊水過少,生長受限,嚴重時則可導致死亡,最終形成“粘附胎”。③胎兒畸形:染色體異常,主要是非整倍體發(fā)生率增加[9-10]引起胎兒死亡。

在雙胎一胎宮內(nèi)死亡的孕婦期待治療過程中,對孕婦心理及生理進行嚴密的監(jiān)測和精心的護理可以明顯提高期待治療的質(zhì)量,改善母兒預后。

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