孫侃良 趙 毅 陜西省商州區(qū)人民醫(yī)院(商州 726000)

2002年 11月～2008年 8月,筆者采用補(bǔ)腎益氣活血湯外用配合跟骨重建手術(shù)內(nèi)固定治療閉合型跟骨骨折 48例 49足,取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 本組 48例 49足,男 30例 31足,女性18例;另外男 5例不愿用湯藥。平均年齡 39歲,致傷原因:墜落傷 40例,車禍 8例;骨折分型 (Sanders):II型 40足,III型 6足,Ⅳ型 3足。 手術(shù)時間:傷后 3～14d,平均 6d。

治療方法 手術(shù)方法:單例骨折取側(cè)臥位,雙側(cè)骨折仰臥位 1例,驅(qū)血后上止血帶,跟骨外側(cè) L形切口,緊貼骨面掀起全厚皮瓣,充分顯露跟骨外側(cè)面,用克氏針鉆入距骨并向上折彎牽開皮瓣,揭開跟骨外側(cè)壁,查看后關(guān)節(jié)面的情況。骨折復(fù)位后,用克氏針固定,C型臂透視復(fù)位情況,觀察 Boher角、Gissane角及跟骨寬度。復(fù)位良好后在后關(guān)節(jié)面下方往載距突擰入一枚螺釘,需要時行植骨,將外側(cè)壁復(fù)位用合適的鋼板,適當(dāng)塑形后固定骨折,留骨引流管后逐層縫合傷口,彈力繃帶加壓包扎。不行外固定。術(shù)后 48h內(nèi)拔掉引流管,觀察傷口愈合良好,3d后行功能鍛煉,14d到 21d拆線。

術(shù)后采用補(bǔ)腎益氣活血湯(自擬方)組成:仙靈脾、煅龍骨、骨碎補(bǔ)、黃芪各 30g,山藥、當(dāng)歸各 20g,川芎、熟地、赤芍、丹參、山茱萸、菟絲子、紅花、合歡皮各15g,川斷 10g。因傷在下肢加牛膝。每日 1劑,水煎服每日 2次分服,15d為 1療程,連續(xù) 1～2個療程。術(shù)后3d行適當(dāng)功能鍛煉,醫(yī)生自己做或教給患者家屬操作,同時鼓勵患者行主動功能鍛煉。6～10周后開始部分負(fù)重,10～16周后完全負(fù)重。另外在術(shù)后拆線后皮膚條件良好者,結(jié)合中藥患足洗劑:艾葉、紅花、透骨草、劉寄奴、桑枝、桂枝各 15g,花椒、伸筋草、川烏、草烏、木瓜各 10g。薰洗足部加大足部活動鍛煉,促進(jìn)骨折愈合。

治療結(jié)果 按關(guān)節(jié)功能評價采用 maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)評定,包括疼痛功能狀況兩方面,總分 100分,90～100分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為中,50分以下為差。術(shù)后經(jīng)過隨訪后評分統(tǒng)計術(shù)后功能恢復(fù)情況,按 sanders骨折分型,Ⅱ型骨折術(shù)后功能恢復(fù)基本正常(優(yōu)良率 100%),Ⅲ型骨折術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率 93.75%,Ⅳ型骨折術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率 78.95%,總體優(yōu)良率 91.35%。傷口 I期愈合 45足,4足皮下液化,經(jīng)過換藥后愈合。服用補(bǔ)腎益氣活血湯者病程明顯縮短。于術(shù)后 1月拍片,服用上述湯藥者骨痂形成較 5例未服者顯著,對于功能活動和負(fù)重時間亦有差別。當(dāng)然不能就這微小數(shù)字一概而論湯藥作用大小,患者的個體差異,營養(yǎng)情況亦是不能忽視的。總之經(jīng)過隨訪 36足,時間 3月 7月～2年,骨折均愈合良好,行走能力基本正常。部分病人后關(guān)節(jié)面不理想或有距下關(guān)節(jié)退變表現(xiàn),但無明顯疼痛,患者均對手術(shù)效果表示滿意。

討 論 跟骨骨折是臨床常見骨折之一,在全身骨折中占 2%,跗骨骨折中占 60%。多由高處跌下時足跟直接地壓縮所致,多發(fā)生于青壯年,嚴(yán)重?fù)p傷后易遺留傷殘。跟骨以是特殊解剖結(jié)構(gòu)使距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)能夠進(jìn)行高度的偶合和精確的連動,同時,跟骨是構(gòu)成足弓的主要成分,使足部富有彈性以緩解震蕩。象其它關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣,解剖復(fù)位,堅強(qiáng)內(nèi)固定,早期活動是達(dá)到理想功能效果的基礎(chǔ)。

跟骨骨折的手術(shù)指征:有活動能力的中青年患者;關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＞3mm;關(guān)節(jié)外骨折引起較大的位置異常,跟骨增寬,縮短和結(jié)節(jié)側(cè)方移位。

ORIF適用于 sendersⅡ型、Ⅲ型骨折和移位較在的關(guān)節(jié)外骨折,對于 sandersⅣ型骨折我們也盡量行ORIF治療,恢復(fù)跟骨形態(tài),即使后期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)也相對簡單,文獻(xiàn)報道的一期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)我們沒有經(jīng)驗。

跟骨因為其復(fù)雜的解剖形態(tài),對重建手術(shù)有較高的要求。重建跟骨外側(cè)壁,恢復(fù)跟骨形態(tài),高度和關(guān)節(jié)面平整特別是后、中關(guān)節(jié)面平整最為重要[1]。手術(shù)治療要獲得成功,必須有良好的解剖知識和明確的目標(biāo)。對跟骨三維結(jié)構(gòu)的認(rèn)識,精確的操作技巧,豐富的經(jīng)驗,以及清晰的術(shù)中透視都是不可少的。但對于嚴(yán)重粉碎骨質(zhì)疏松的老年患者,因難以達(dá)到良好的復(fù)位和牢固的固定,選擇 ORIF應(yīng)當(dāng),慎重。

跟骨骨折 ORIF因為較高的切口并發(fā)癥而使一些醫(yī)生有所顧忌。我們早期讓患者服用補(bǔ)腎益氣活血湯兼并功能鍛煉,堅持內(nèi)外兼治,動靜結(jié)合,筋骨并重,醫(yī)患合作的原則。應(yīng)用上述湯藥在術(shù)后早期以活血消腫止痛為重,對傷口的良好愈合起到了相當(dāng)?shù)淖饔?。由于跟骨周圍皮膚軟組織較特殊的解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)皮瓣及鋼板的放置,切口易感染且難以愈合[2],有報道感染率高達(dá) 26.5%[3],皮瓣易壞死且難以修復(fù)。之后我們注意了切口的皮膚保護(hù),包括選擇合適的患者,合適的手術(shù)時機(jī),全厚皮瓣技術(shù),術(shù)中減少牽拉,良好引流,改良的皮膚縫合方法以及術(shù)后加壓包扎,使以后的所有傷口均達(dá)到一期愈合。到中后期藥方中側(cè)重于補(bǔ)腎益氣,強(qiáng)壯筋骨[4];在具備良好皮膚條件(約術(shù)后 4周)配合中藥董洗外治,促進(jìn)骨折愈合,預(yù)防關(guān)節(jié)粘連,取得滿意效果。

[1]燕曉宇,俞光榮,朱 輝,等.小型跟骨鋼板的研制及臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22:737-739.

[2]夏勝利,王子平,王秀會,等.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定療效及切口并發(fā)癥[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23:825-827.

[3]王傳忠,鄭 奮,周海林,等.跟骨骨折開放復(fù)位切口感染的原因分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19:566,568.

[4]曹學(xué)偉,徐海麗,蔡 寸,等.辨證論治配合西醫(yī)治療地震傷骨折 46例 [J].陜西中醫(yī),2009,30(8):1016-1017.