于小勇 武學(xué)萍 范 虹 劉超峰 雷 鵬 指導(dǎo):雷忠義 陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科 (西安 710003)

雷忠義,國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。雷老對(duì)內(nèi)科雜病的診治具有豐富的經(jīng)驗(yàn),上世紀(jì) 70年代即提出“痰瘀致病”理論,近年來(lái)豐富發(fā)展了該理論,指出痰瘀致病是內(nèi)科疑難雜癥必經(jīng)病理階段,毒是痰瘀的進(jìn)一步發(fā)展,同時(shí)毒亦可直接致瘀,痰瘀毒互為因果;先后研制了“單蔞片”、“單曲膠囊”等中藥新藥,榮獲省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)。雷老對(duì)于血瘀證的經(jīng)驗(yàn)尤為獨(dú)到,提出“久病致瘀,新病未必?zé)o瘀”,“瘀血致病當(dāng)分急慢”,“瘀血致瘀”,“瘀久生毒”,“缺血之處必有瘀血”新論,臨證重視甲床色澤變化及舌下脈絡(luò),重視血瘀證的病因診斷,強(qiáng)調(diào)辨證論治與辨因論治相結(jié)合,善用蟲(chóng)類(lèi)藥及引經(jīng)藥。

瘀血,是指體內(nèi)血液停和 /或滯所形成的病理產(chǎn)物,屬于繼發(fā)性病因范疇。包括離經(jīng)之血積存體內(nèi),以及血運(yùn)不暢而阻滯于經(jīng)絡(luò)臟腑的病理變化。江河無(wú)逆流之水,臟腑無(wú)逆行之血,上行出血不比下行出血,必有殘余之血[1]。雷老進(jìn)一步擴(kuò)展了瘀血定義,認(rèn)為凡“出血必有瘀”,離經(jīng)之血不必分上行下行。瘀,有瘀積、瘀滯的意思。 《說(shuō)文解字》曰:“瘀,積血也?！别鲅?在中醫(yī)文獻(xiàn)中有血菀、死血、凝血、留血、惡血、壞血、干血及蓄血等名稱(chēng)。

師古而不泥古,血瘀證病因病機(jī)新說(shuō) 《素問(wèn)?調(diào)經(jīng)論》云:“寒獨(dú)留,則血凝泣,凝則脈不通,其脈盛大以澀?！薄鹅`樞?百病始生》說(shuō):“卒然外中于寒,若內(nèi)傷于憂怒,...凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！薄鹅`樞?禁服》說(shuō):“陷下者,血脈結(jié)于中,中有著血。”《素問(wèn)?調(diào)經(jīng)論》說(shuō)“孫絡(luò)外溢,則有留血?！薄鹅`樞?賊風(fēng)》說(shuō):若有所墮墜,惡血在內(nèi)而不去。”論述了血瘀證的病因病機(jī)。并提出“結(jié)者散之”、“留者攻之”、“實(shí)宜決之,菀陳則除之”、“氣虛宜掣引之”等治則。張仲景之《傷寒雜病論》最早提出瘀血病名,系統(tǒng)論述了蓄血證治,創(chuàng)制了桃仁承氣湯、抵當(dāng)湯、下瘀血湯等十多首活血化瘀方劑。王清任[2]對(duì)血瘀證論述最為詳盡,豐富和發(fā)展了補(bǔ)氣活血和祛瘀活血等治法,并首次指出局部瘀血證的立法方藥,創(chuàng)立通竅活血湯治頭面四肢血瘀之證,血府逐瘀湯治療胸中血瘀之證,膈下逐瘀湯治肚腹瘀血之證,少腹逐瘀湯治少腹積塊疼痛,身痛逐瘀湯治療痹證,補(bǔ)陽(yáng)還五湯治半身不遂和癱痿等。王氏是雷老最為推崇的血瘀證診治醫(yī)家,在多年的臨床實(shí)踐中,雷老繼承發(fā)展了王氏血瘀證理論,提出了血瘀證病因病機(jī)新的觀點(diǎn)。

雷老認(rèn)為瘀血病因,大體有兩個(gè)方面:一是由于內(nèi)外傷,或其他原因引起出血,離經(jīng)之血積存體內(nèi),形成瘀血;二是外感六淫、癘氣,內(nèi)傷七情,或飲食、勞倦、久病、年老等,導(dǎo)致人體氣虛、氣滯或血寒、血熱,使血行不暢而凝滯,從而產(chǎn)生瘀血。這些致瘀因素可以反復(fù)致瘀,致使局部瘀血轉(zhuǎn)變?yōu)槿眇鲅?輕度瘀血轉(zhuǎn)變?yōu)橹囟瑞鲅?慢性瘀血急性加重,易治性瘀血轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性瘀血,實(shí)證更實(shí)、虛證更虛或虛實(shí)并見(jiàn)。

瘀血致病當(dāng)分急慢,外傷或離經(jīng)之血、外感六淫、癘氣導(dǎo)致的瘀血多屬急性瘀血;內(nèi)傷七情,或飲食、勞倦、久病、年老、陳舊性出血等所致多為慢性瘀血。

氣血關(guān)系是血瘀證最常見(jiàn)的病因病機(jī),無(wú)論氣滯、氣虛、氣逆、氣陷皆可致瘀,但以虛實(shí)之分。寒熱皆可為瘀,“寒凝血泣”屬于外寒,陽(yáng)虛內(nèi)寒,無(wú)以溫煦、推動(dòng)血液也可致瘀;久病致瘀,新病未必?zé)o瘀,如外感熱病致瘀屬于毒邪致瘀,具有急劇、快速、兇險(xiǎn)等特點(diǎn),內(nèi)熱為瘀,血受熱則煎熬成塊。病理產(chǎn)物(瘀血、痰飲、水濕)致瘀,如瘀血致瘀,局部血運(yùn)停滯,影響全身氣血運(yùn)行,加重已有瘀血和導(dǎo)致新的瘀血產(chǎn)生。瘀血日久化熱生毒加重瘀血,外感熱毒夾瘀產(chǎn)生變證、壞證、危證。缺血之處必有瘀血,當(dāng)分虛實(shí)以辨,氣(陽(yáng))虛鼓動(dòng)血液無(wú)力,血行緩慢、瘀滯,下游機(jī)體缺血;病理產(chǎn)物(瘀血、痰飲、水濕)直接堵塞脈絡(luò),而上游機(jī)體瘀血,下游機(jī)體缺血。

年老者多瘀,臟腑經(jīng)絡(luò)功能衰退,陰陽(yáng)氣血失調(diào)或低水平平衡是年老者多瘀的重要原因。另外,其它因素亦參與了血瘀證的產(chǎn)生,如體質(zhì)、性格、遺傳、治療不當(dāng)?shù)取?/p>

瘀血辨證,但見(jiàn)主證便是,不必悉具。 雷老強(qiáng)調(diào)瘀血辨證首先分清急慢,便于指導(dǎo)治療。急性瘀血多見(jiàn)于外傷、手術(shù)、出血、外感熱病與疫病、慢性病過(guò)程中急性加重;小兒少瘀,老人多瘀;既強(qiáng)調(diào)四診合參,又重視“但見(jiàn)主證便是,不必悉具”;診察手段多元化,強(qiáng)調(diào)甲床色澤變化和舌體、舌下脈絡(luò)的重要性,強(qiáng)調(diào)西醫(yī)檢查為我所用;瘀血定位,臟腑定位、經(jīng)絡(luò)定位、上下定位。

瘀血證辨證要點(diǎn):疼痛:刺痛、悶痛多見(jiàn),固定不移,拒按。也可表現(xiàn)為絞痛、刀割樣痛等。疼痛時(shí)間短暫或持續(xù)。腫塊:固定不移,在表見(jiàn)肌膚青紫腫脹,或紅腫;在里腹部可摸觸到塊。出血:機(jī)體任何部位出血,血色多紫黯,或伴有血塊。甲床顏色紫暗無(wú)光澤,共分 3級(jí):雙手拇指甲床暗紫色條紋呈線樣為 1級(jí);條紋呈條索樣為 2級(jí);條紋呈斑片樣為 3級(jí)。舌質(zhì)紫黯,或有瘀點(diǎn)瘀斑,或舌下靜脈曲張。脈象:多見(jiàn)細(xì)澀、沉弦或結(jié)代?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查:微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)異常、血小板聚集功能異常。以上諸癥“但見(jiàn)主證便是,不必悉具”。

瘀血定位:如瘀阻于心,見(jiàn)心悸、胸悶、心前區(qū)痛;瘀阻于肺,見(jiàn)咳逆喘促,或胸痛、咯血、咳血,或咯吐膿血;瘀阻于肝,可見(jiàn)脅痛、痞塊;瘀阻胃腸,可見(jiàn)脘腹疼痛、嘔血,或大便漆黑;瘀阻胞宮,可見(jiàn)小腹或少腹疼痛,月經(jīng)不調(diào),痛經(jīng),閉經(jīng),月經(jīng)常紫色成塊,或見(jiàn)崩漏,或產(chǎn)后惡露淋瀝不斷等;瘀血阻于頭面部,見(jiàn)頭痛,眩暈等。外傷跌仆,瘀阻肌膚,可見(jiàn)紅腫疼痛或青紫腫痛等。

重視病因治療,善用蟲(chóng)類(lèi)藥及引經(jīng)藥。 治療上分清緩急,急則治其標(biāo)。離經(jīng)之血,無(wú)論清凝鮮黑,應(yīng)以祛瘀為先[5]。急性瘀血多配伍清熱、涼血、解毒、益氣等諸法。如冠心病、心絞痛之胸痹,胸陽(yáng)衰微、濁陰干犯清陽(yáng)之府是其基本病機(jī)[3],痰瘀病理產(chǎn)物阻塞心脈是其病理關(guān)鍵[4],常法化痰宣痹、活血化瘀即可湊效;若痰瘀日久或由它邪引動(dòng)化熱生毒,變證蜂起,則急需清熱解毒涼血,活血化痰宣痹以力挽危厄。

瘀血是氣血不和中的重要一項(xiàng)[5],氣滯血瘀是最為常見(jiàn)的血瘀證類(lèi)型,活血化瘀往往與理氣之品配伍,但氣虛血瘀、陰虛夾瘀、瘀血化熱或夾熱毒者,慎用或禁用辛香走竄的藥物,避免耗氣傷陰,助熱生變。瘀血證夾熱或化熱生毒,注意加入清解之品。

久病頑疾瘀血證伍以蟲(chóng)類(lèi)、軟堅(jiān)散結(jié)之品可提高療效,但要注意病者虛實(shí),若屬實(shí)證且體質(zhì)壯實(shí)者可加入水蛭、虻蟲(chóng)、蟄蟲(chóng)、牡蠣、鱉甲等;虛證則仍以補(bǔ)益藥物為要。使用蟲(chóng)類(lèi)藥物尚需注意配伍、劑量、療程,力求驅(qū)邪而不傷正,效捷而不猛悍。

依據(jù)瘀血部位選擇適當(dāng)?shù)囊?jīng)藥以直達(dá)病所提高療效。如手太陰肺經(jīng)為桔梗、升麻、蔥白、辛夷,手陽(yáng)明大腸經(jīng)為白芷、石膏,足太陰脾經(jīng)為升麻、蒼術(shù),足陽(yáng)明胃經(jīng)為白芷、石膏、葛根,手少陰心經(jīng)為細(xì)辛、黃連,手太陽(yáng)小腸經(jīng)為木通、竹葉,足少陰腎經(jīng)為肉桂、細(xì)辛,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為羌活,手厥陰心包絡(luò)經(jīng)為柴胡、丹皮,手少陽(yáng)三焦經(jīng)為連翹、柴胡,足厥陰肝經(jīng)為柴胡、川芎、青皮、吳茱萸,足少陽(yáng)肝經(jīng)為柴胡、青皮。引經(jīng)藥宜少而精當(dāng),并注意一藥多功效,如黃連即可入心經(jīng)瀉心火,尚可解毒厚腸;柴胡可入少陽(yáng)、厥陰,又有解熱升陽(yáng)之力。

雷老指出瘀血證早期與定量診斷、微觀辯證與宏觀辯證結(jié)合、癥瘕積聚及腫瘤性瘀血與一般性瘀血的鑒別診治仍然是臨床及科研的重要課題。血瘀證雖臨證多見(jiàn),但不可見(jiàn)病皆認(rèn)為有瘀,必須辨證論治,“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”。臨證病情多錯(cuò)綜復(fù)雜,寒熱虛實(shí)交叉互見(jiàn),分清急慢是基礎(chǔ),辨明性質(zhì)是前提,辨證論治與辨因論治相結(jié)合是關(guān)鍵,應(yīng)做到審時(shí)度勢(shì),藥證合契,絲絲入扣,方能加強(qiáng)治療的針對(duì)性,以收如鼓應(yīng)桴之效。

[1]岳美中原著 ,陳可冀等編著.北京:岳美中醫(yī)學(xué)文集[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2000:605.

[2]楊克勤.淺談王清任對(duì)瘀血學(xué)說(shuō)的貢獻(xiàn)[J].光明中醫(yī),2009,24(3):426～427.

[3]岳美中原著 ,陳可冀等編著.北京:岳美中醫(yī)學(xué)文集[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2000:138.

[4]劉超峰,范 虹,雷鵬.名老中醫(yī)雷忠義治療冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證的經(jīng)驗(yàn) [J].陜西中醫(yī),2003,23(8):722～723.

[5]郭士魁著,翁維良,于英奇整理.北京:雜病證治郭士魁臨床經(jīng)驗(yàn)選集 [M].人民衛(wèi)生出版社,1983:176～177.