蔣 健 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海 200021)

“胃痞”或“痞滿”一般分為邪熱內(nèi)結(jié)、飲食停滯、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、肝氣犯胃、脾胃虛弱五種證型論治。證之臨床,較之單純的邪熱內(nèi)結(jié)型,似乎寒熱錯雜型更為多見;至于飲食停滯、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虛弱等證型存在更為豐富的“亞型”。茲結(jié)合臨床實(shí)際具體案例,提出“亞型”的概念及其運(yùn)用。

1 案例介紹 1.1 寒熱錯雜 半夏瀉心湯證殷某某,男,54歲,職員,2005年 8月 19日就診。主訴:胃脘痞悶月余,中脘有堵阻感,食冷物則易泛酸至咽,大便溏,舌紅,苔黃,脈細(xì)弦。胃鏡檢查示慢性胃炎,十二指腸球部炎。證屬寒熱錯雜;治宜溫清并用,辛開苦降;半夏瀉心湯加味:半夏、青皮、陳皮各 12g,黃芩、降香各 10g,蒲公英、茯苓各 30g,黨參 15g,川黃連、干姜、甘草各 6g,丹參 20g,煅瓦楞 40g,10劑,服用 14d。2診(8月 26日):各種癥狀均有明顯改善,上方再加枳殼、郁金、莪術(shù)各 12g,木蝴蝶 5g,7劑。 3診(9月 2日):胃脘痞悶堵阻感幾除,無泛酸,大便基本正?；?再予 7劑鞏固療效。

按:冷食易泛酸、大便溏為中陽不足,舌紅、苔黃為有內(nèi)熱。寒熱相兼的辨識僅在細(xì)微之處而已。寒熱錯雜,中焦氣機(jī)升降不利,致使中脘痞悶堵阻。以半夏瀉心湯辛開苦降,散結(jié)消痞,二診進(jìn)一步增加了理氣除脹的作用,效果凸顯。在臨床上,“寒熱錯雜證”遠(yuǎn)較教科書所載“邪熱內(nèi)結(jié)證”為多見,半夏瀉心湯類為治此類“心下痞”的有效方劑。

1.2 飲食停滯 1.2.1 保和丸證:戴某某,女,64歲,退休,初診日期:2008年 8月 15日就診。食后胃脘飽脹,飲食無味,乏力,頭暈,舌暗紅,苔浮膩,脈細(xì)弦。食積不化;消食健胃;保和丸加減:神曲、焦山楂、茯苓、白術(shù)、半夏、萊菔子各 12g,陳皮 9g,川石斛、太子參各 15g,7劑。二診(8月 29日 ):食后胃脘飽脹除,知饑,納稍開,仍乏力、頭暈,原方加黃精 30g,14劑以資鞏固。

1.2.2 枳實(shí)消痞丸證:周某某,女,71歲,退休,2006年 2月 7日就診。主訴:食后胃脘作脹已有 3年余,伴噯氣,泛酸,食酸味或甜味食物則泛酸尤甚,納欠佳,矢氣多,大便干結(jié),隔日 1行,舌淡紅中有裂紋,苔薄,脈細(xì)弦數(shù)。未行胃鏡檢查。有高血壓病、冠心病史。飲食停滯;健脾消食,行氣消痞;枳實(shí)消痞丸化裁:黨參、麥芽、萊菔子各 15g,茯苓、青皮、陳皮、半夏、神曲、枳殼、厚樸、大腹皮各 12g,黃連 3g,柴胡、佛手各 10g,煅瓦楞 30g,7劑。二診(2月 14日):諸癥改善,原方再予 10劑 ,囑服 14日 (2劑服 3日 )。三診(2月 28日 ):胃脘脹除,噯氣、泛酸止,納增,惟仍隔日大便,矢氣多,上方加蘇梗、路路通各 12g,火麻仁 15g,7劑。四診(3月 7日),諸癥均瘥。

1.2.3 木香檳榔丸證:何某某,男性,58歲,職工,2008年 2月 5日就診。主訴:中脘痞脹,便秘,2～3d解1次,失眠,舌淡紅,苔黃膩,脈細(xì)弦。有慢性淺表性胃炎。在外院已服中藥 200多帖,未見好轉(zhuǎn)。腸道積滯;導(dǎo)滯通腑;木香檳榔丸化裁:木香、檳榔各 15g,莪術(shù)、牽牛子、萊菔子、香附、枳殼、麥芽各 12g,木蝴蝶 5g,佛手、甘松各 10g,7劑。 2診(2月 12日 ):胃脹減半,大便日通,無失眠,上方再予 7劑。3診(2月 19日):胃脘痞脹幾止,大便日通,夜寐安,胃納轉(zhuǎn)佳?；颊咭?7劑見效、14劑胃痞幾除,且大便通而夜寐安,喜出望外。

按:飲食停滯是胃痞最為普通而多見的證型。胃痞部位雖在心下胃脘,但與大腸有密切關(guān)系。蓋胃與大腸相連,食積不化于胃,容易導(dǎo)致積滯于腸;反之,腸道積滯不去,容易加重胃脘食積不下,兩者互為因果。故在治療上常需聯(lián)合運(yùn)用和胃消食與導(dǎo)滯通腸之品。尤其需要注意的是,腸腑積滯去,胃氣得以下,則痞滿自除。因此在治療飲食停滯之痞滿時,應(yīng)該把握三種狀態(tài):①病位主要在胃,如案例 1.2.1胃脘堵塞食后為甚,用保和丸消食和胃為主;②病位在胃與腸,如案例 1.2.2脘脹噯氣泛酸,隔日大便,用枳實(shí)消痞丸兼顧消食和胃與導(dǎo)滯通腑;③病位偏重在腸,如案例 1.2.3頑固性胃脘痞脹,便秘,用木香檳榔丸導(dǎo)滯通腑為主。案例 1.2.2年事已高,飽脹納少為虛,脘痞大便秘結(jié)為實(shí),虛實(shí)相兼,故宜以《蘭室秘藏》之枳實(shí)消痞丸(又名失笑丸)健脾消痞,攻補(bǔ)兼施。案例 1.3.3之所以在他院久治無效,只是因?yàn)槲从脤?dǎo)滯通腑之品而已。這些案例均說明將“飲食停滯”再細(xì)分“亞型”論治的必要性。

1.3 濕濁內(nèi)蘊(yùn) 1.3.1 平胃散證:張某某,男,43歲,職員,2006年 7月 18日就診。主訴:反復(fù)胃脘痞脹4～5年 ,頃診胃脘痞脹 ,食后尤甚 ,伴有噯氣 ,納呆 ,晨起惡心,舌淡紅,苔薄黃膩,脈細(xì)弦。未行胃鏡檢查。濕濁內(nèi)蘊(yùn);燥濕健脾,行氣消食;平胃散合二陳湯加減:蒼術(shù)、白術(shù)、青皮、陳皮、姜半夏、莪術(shù)、神曲、藿香、佩蘭、枳殼各 12g,厚樸、竹茹、佛手各 10g,木蝴蝶 6g,麥芽15g,7劑。 2診(8月 18日):服藥 7劑后,諸癥均痊。但自行停藥后,上述諸癥又有所出現(xiàn),但程度明顯較治前為輕,今再予原方 7劑。

1.3.2 苓桂術(shù)甘湯證:胡某某,女,40歲,主婦,2005年 10月 18日就診。主訴:胃脘有痞脹、痞堵感經(jīng)月。 1月前因胃脹痛,行胃鏡檢查,示有慢性淺表性胃炎,螺門幽旋桿菌陽性;在他院以奧克、阿莫西林治療后,胃脹痛反加重,自行停用西藥。經(jīng)中藥治療后胃痛已消失,但每于飯后半小時但覺胃脘脹滿痞堵,受震后,可聞胃中有“咕咕”水聲,舌偏暗,苔薄黃膩,脈細(xì)弦。胃中積飲;當(dāng)以溫藥和之;苓桂術(shù)甘湯和澤瀉湯加味:茯苓、甘草各 15g,白芍 20g,白術(shù)、澤瀉、蘇梗、青皮、陳皮各 12g,肉桂、枳殼各 10g,7劑。 2診(10月 25日):胃脘痞堵感十去其九,胃鳴亦大減,再予原方 7劑而愈。

1.3.3 黃連溫膽湯證:藩某某,女,47歲,主婦,2006年 4月 25日就診。主訴:中脘痞悶伴惡心已有10d左右,中脘痞悶以食后為甚,舌偏紅,苔薄黃膩,脈細(xì)弦。濕熱蘊(yùn)胃;化濕清熱,和胃消痞;黃連溫膽湯加味:黃連 3g,姜竹茹 6g,姜半夏、青皮、陳皮、茯苓、枳殼、枳實(shí)、厚樸、莪術(shù)、蘇梗各 12g,佛手 10g,木蝴蝶 5g,全栝樓 15g,14劑。2診(5月 12日):藥后諸癥均除。但停藥數(shù)日后,上述諸癥又有所現(xiàn),予原方 7劑。 3診(5/19):服藥后,僅偶爾中脘有輕度痞悶,苔膩化薄,原方加降香 10g,再予 7劑以資鞏固。

1.3.4 龍膽瀉肝湯證:黃某某,女,54歲,主婦,2006年 10月 31日就診。主訴:多食則胃脹,夜間口苦,口干,乏力,舌淡紅,苔薄,脈細(xì)弦。有脂肪肝;血脂輕度偏高。肝經(jīng)濕熱,胃積不化;龍膽瀉肝湯合消食健胃:山梔、黃芩、莪術(shù)、神曲各 12g,柴胡、枳殼各 10g,澤瀉、車前子、麥芽、茵陳各 15g,黃芪、黃精、茯苓各 30g,7劑。2診(11月 7日):胃脹不再,口苦亦減,唯口干,原方加生地 15g,當(dāng)歸 12g,生山楂 30g,7劑。 3診 (11月 14日):口亦不干 ,諸癥均失。

按:“濕濁內(nèi)蘊(yùn)”型細(xì)分可呈多種樣態(tài):案例 1.3.1屬單純濕濁蘊(yùn)于中焦,影響脾胃氣機(jī)升降,清陽不升,濁陰難降,則生痞脹,用平胃散和 /或二陳湯是為正治。案例 1.3.2屬濕聚不去,泛濫成飲,積于胃中而生痞脹。按《金匱要略》“心下有痰飲......苓桂術(shù)甘湯主之”,“心下有支飲......澤瀉湯”治療,溫陽蠲飲,健脾利水,佐以調(diào)暢氣機(jī),痞滿隨飲去而減。案例 1.3.3癥見脘痞覺悶,惡心,舌紅苔黃膩,是濕蘊(yùn)日久而釀生痰熱,以黃連溫膽湯清熱化痰濕;加全栝樓又構(gòu)成小陷胸湯,加強(qiáng)化痰散結(jié)寬胸之力,栝樓兼有潤腸通便作用,亦有助于胃痞的治療;余藥疏肝理氣和胃,助化痰濕以消痞滿。案例 1.3.4口苦屬肝膽有熱,飽脹屬于肝胃不和。龍膽瀉肝湯配茵陳清泄肝膽濕熱;加用莪術(shù)、枳殼行氣消痞,黃芪、黃精、茯苓健脾補(bǔ)氣,神曲、麥芽消食和胃,諸藥合用而癥消。于此可見,就“濕濁內(nèi)蘊(yùn)”型而言,尚有種種不同的具體情況,治療時需分別對待。

1.4 肝氣犯胃柴胡疏肝散、越鞠丸湯證 顧某某,女,55歲,主婦,2006年 11月 7日就診。主訴:胃脘脹滿已有半年余,食后尤甚,偶爾伴有胃脘隱痛,右側(cè)脅脹,睡覺時口角流涎,晨起刷牙時惡心,情緒抑郁,心煩,頭重,目眩,納寐欠佳,小便頻急,乏力,舌暗紅,舌下絡(luò)脈瘀曲顯露,苔薄黃,脈細(xì)弦。未行胃鏡檢查。有抑郁癥和子宮肌瘤手術(shù)史。肝氣犯胃;疏肝解郁,理氣和胃;柴胡疏肝散、越鞠丸合甘麥大棗湯:柴胡、蒼術(shù)各9g,香附、川芎、麥芽各 15g,枳殼、白芍、茯苓、山梔、神曲、炙甘草各 12g,淮小麥 30g,大棗 10枚,艾葉 6g,7劑。二診(11月 14日):服藥至第 2劑即胃脘脹滿感消失,惡心止,夜間流涎止,其余諸癥均明顯好轉(zhuǎn)。

按:《類證治裁》云:“肝木性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆,為噯、為脹、為嘔吐、為暴怒脅痛、為胸滿不食、為飧食泄……皆肝氣橫決也”。情緒抑郁,胃脅脹,是知肝胃同病,以柴胡疏肝散疏肝解郁以解胃困。患者痞脹屬氣郁、食郁,舌下絡(luò)脈顯露屬血郁,口角流涎、惡心屬痰郁、濕郁,苔薄黃有郁久化火之虞,是加投越鞠丸之依據(jù)。再輔以甘麥大棗湯養(yǎng)心安神以助解郁?！侗静菥V目》謂艾葉“溫中,逐冷,除濕”,本人以之治療口角流涎,屢建奇功。相對而言,“肝氣犯胃”型比較單純,也可用逍遙散治療;如有肝火,則可用丹梔逍遙散類治療。

1.5 脾胃虛弱 1.5.1 香砂六君子湯證:薛某,女,35歲,職員,2005年 9月 13日就診。主訴:反復(fù)胃脘痞脹數(shù)月,飽食則加重,體瘦,乏力,腰酸,陰癢,帶下黃臭,月經(jīng)周期延長有時,舌淡紅,苔黃膩,脈細(xì)弦兩尺弱。脾胃虛弱,兼有下焦?jié)駸?健脾理氣為主,輔助清化濕熱;香砂六君子湯加味:黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、黃芪、青皮、陳皮各 12g,香附 15g,砂仁、白蔻仁各 5g,杜仲、白花蛇舌草各 15g,萊菔子、白及、椿根皮各 30 g,雞冠花、甘草 10g,7劑。二診(9月 20日):服上藥 1劑即胃脘痞脹消失,服至 5劑即大便通暢,陰癢、帶下等癥均告消失。

1.5.2 補(bǔ)中益氣湯證:朱某,女,27歲,職員,2005年 4月 19日就診。主訴:胃脘脹悶不舒 2月余,晨起尤甚,伴惡心,干嘔,納差,左下腹隱痛,大便不成形、含有不消化之物,體極消瘦,舌偏紅,苔薄黃,脈細(xì)。未行胃鏡檢查,X光攝片示胃下垂。脾虛氣滯;補(bǔ)中益氣,健脾消痞;補(bǔ)中益氣湯合健脾丸加減:黨參、神曲、延胡索、厚樸、枳殼、雞內(nèi)金、谷芽、麥芽各 12g,白術(shù)、陳皮、焦山楂、山藥、茯苓、白芍、藿香各 15g,黃芪 30g,升麻 6g,當(dāng)歸 6g,大棗 7枚,木香 3g,砂蔻仁各 6g,7劑。 2診(4月 26日):除晨起惡心及納呆以外,其余諸癥均除。后以香砂六君子湯合橘皮竹茹湯加味 14劑調(diào)治而善。

按:脾胃虛弱也是胃痞最為常見的臨床證型。但脾胃虛弱有氣虛不運(yùn)與氣虛下陷之分。案例 1.5.1乃脾虛失于健運(yùn),氣機(jī)壅滯,故致胃脘痞悶,用香砂六君子湯治療最為恰當(dāng)。因該方藥物有補(bǔ)有行,動靜結(jié)合。婦人帶下屬脾虛者不少,在香砂六君子湯的基礎(chǔ)上,酌加雞冠花、白芨、蛇舌草、椿根皮,止帶效果良好。案例 1.5.2有胃下垂,由于脾胃中氣虛弱,升舉無能,其胃下移,影響攝納,故現(xiàn)痞脹。患者訴說痞滿的位置往往較低,有時竟可直抵臍上,切不可誤診為“腹脹”而貿(mào)然投以木香、檳榔、枳實(shí)導(dǎo)滯甚或承氣之類以虛虛實(shí)實(shí)。納差便溏、體瘦無力,可以鑒別?？盅a(bǔ)中益氣湯藥力有所不逮,故合健脾丸同用。以上兩例雖然同屬“脾胃虛弱”,但臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)以及治療用藥同中有異,不可籠而統(tǒng)之。

2 討 論 “飲食停滯”型包括保和丸證、枳實(shí)消痞丸證和木香檳榔丸證,如果保和丸證是“飲食停滯”的典型證治,則枳實(shí)消痞丸證和木香檳榔丸證即是“飲食停滯”的“亞型”證治。保和丸消食和胃,通治食積;枳實(shí)消痞丸和木香檳榔丸消食導(dǎo)滯、行氣攻積,主治濕熱食積內(nèi)阻腸胃,后者主治之證稍重于前者。

“濕濁內(nèi)蘊(yùn)”型包括平胃散證、苓桂術(shù)甘湯證、黃連溫膽湯證、龍膽瀉肝湯證,如果平胃散證是“濕濁內(nèi)蘊(yùn)”的典型證治,則苓桂術(shù)甘湯證、黃連溫膽湯證、龍膽瀉肝湯證即是“濕濁內(nèi)蘊(yùn)”的“亞型”證治。平胃散燥濕運(yùn)脾、行氣和胃,通治濕滯脾胃;苓桂術(shù)甘湯重在健脾利濕、溫陽化飲;黃連溫膽湯證和龍膽瀉肝湯均可清利濕熱,前者偏重于清化膽胃痰熱、后者偏重于清利肝膽濕熱。

“脾胃虛弱”型包括香砂六君子湯證、補(bǔ)中益氣湯證,如果香砂六君子湯證是“脾胃虛弱”的典型證治,則補(bǔ)中益氣湯證即是“脾胃虛弱”的“亞型”證治。香砂六君子湯益氣健脾和胃,通治脾胃虛弱;補(bǔ)中益氣湯除益氣健脾以外,尚有升陽舉陷之功。此外如附子理中、建中湯類溫中補(bǔ)脾亦屬治療胃痞脾胃虛寒亞型。

胃痞存在“亞型”,其它病證無不存在“亞型”,可以觸類旁通。在某病證中位處“亞型”,在其它病證則可能位處“典型證型”,反之亦然。

由此可見,所謂“亞型”,是相對某病證的典型證型或主要證型而言的,是指與某病證的典型或主要證治具有相同的共性點(diǎn),即在基本病因、病機(jī)、證型特點(diǎn)以及治療原則等方面具有共同的近似之處,但在病因偏頗、病機(jī)偏勝、相涉臟腑病位、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)以及治療選方用藥等方面又具有與典型或主要證型不盡相同的個性之處。就“亞型”與典型證型的關(guān)系而言,“亞型”既可以從典型證型傳變、轉(zhuǎn)變而來,也可以相對獨(dú)立地存在。之所以患同一病證會有“亞型”存在,除了感受病因有差異外,還與患者體質(zhì)不同有關(guān)。從這個意義上來講,中醫(yī)辨證論治之所以能夠充分體現(xiàn)“以人為本”的特色優(yōu)勢,在很大程度上與中醫(yī)重視和強(qiáng)調(diào)病證的“亞型”辨治有關(guān)。

提出中醫(yī)辨治病證的“亞型”概念,具有如下利點(diǎn):①有助于使中醫(yī)某病證的病因病機(jī)分析能夠做到歸類集成,同中辨異,由淺入深;②有助于使中醫(yī)病證的證型分型能夠做到提綱挈領(lǐng),化繁為簡,易于掌握;③有助于使辨證論治能夠做到舉一反三,觸類旁通,融會貫通;④有助于使“隨癥加減”能夠做到名正言順,有章可循,條理規(guī)范?？傊痪湓?有助于說明中醫(yī)辨證論治、三因制宜、以人為本的個體化治療等學(xué)術(shù)思想。