張海云 青海省中醫(yī)院(西寧 810000)

腎性貧血 ,臨床常見,該病屬祖國醫(yī)學(xué)“虛勞”、“血證”范疇,但又不同于其它貧血的中醫(yī)辨治,是由于脾腎虛衰,濕濁羈留,壅滯三焦,痰瘀內(nèi)結(jié),氣機(jī)運(yùn)行失常所致臟腑氣血陰陽俱衰之證,其病位在脾腎兩臟,病機(jī)為正虛邪實(shí)或虛實(shí)夾雜[1]。因此,在探索腎性貧血的中醫(yī)辨證施治中,我們采用泄?jié)岜Ｔ?臨床收到明顯療效,現(xiàn)介紹如下。

1 慢性腎衰致多臟腑虛損的病理機(jī)制 1.1 腎病日久,腎元衰竭,致氣血陰陽虛憊,肺脾心肝等內(nèi)臟功能亦為之虛損,因此在治療中強(qiáng)調(diào)維護(hù)腎氣,切不可用克伐之品而損陰傷陽,以求增一分元陽,復(fù)一分真陰的重要性。

1.2 腎病日久,脾胃受損,故治療時(shí)除強(qiáng)調(diào)維護(hù)腎氣外,還應(yīng)重視保護(hù)胃氣,反對使用敗傷胃氣之方藥。

1.3 久病損絡(luò),血絡(luò)瘀阻,致氣血虧虛,氣血不和,故治療應(yīng)治腎而不泥于腎,重視辨證施治,整體治療,兼顧氣血,補(bǔ)氣養(yǎng)血,活血通絡(luò)。

1.4 本病發(fā)生究其根本,乃為腎元衰竭;濁毒潴留為標(biāo),致本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,影響五臟精微吸收敷布,六腑排泄不暢,氣化受阻,水道不行,濁毒內(nèi)蘊(yùn),發(fā)為危候。故應(yīng)急則治標(biāo),緩則治本,抑或標(biāo)本同治,由此立泄?jié)岜Ｔ畏ā?/p>

2 本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜是腎性貧血的主要臨床表現(xiàn) 慢性腎功能衰竭是各種腎臟疾病進(jìn)行發(fā)展的終末階段。屬祖國醫(yī)學(xué)虛勞范疇,腎元衰竭為本,濁毒潴留為標(biāo)是其主要病機(jī)。近三年來我們對血肌酐持續(xù)高于 177umol/L,血紅蛋白低于 100g/L的 50例患者進(jìn)行了系統(tǒng)觀察,結(jié)果表明,此病的臨床表現(xiàn)異常繁雜。就癥狀而言,既有神疲乏力、少氣懶言、動(dòng)則心悸氣短、腰膝酸痛,納差,又有食后腹脹、嘔惡便結(jié)、水腫、皮膚瘙癢;在體征上,既有面色無華、眼瞼爪甲色淡、脈沉無力,又有舌質(zhì)淡暗瘀斑,脈弦滑等。如按全國虛證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類,則 50例均有腎虛、氣虛、血虛外,還有 36例兼有脾虛,30例兼有心虛,28例兼有肝虛 17例,兼有肺虛,表明五臟虛證互見、重疊。同時(shí),其邪實(shí)證候亦屬典型,50例中夾有瘀血者 45例,痰濕阻滯 37例,腸胃結(jié)滯 31例,而在病變發(fā)展過程中還時(shí)常出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、濁毒傷血、水凌心肺、毒蔽心包等證,顯示出五臟精氣不足與濁邪瘀阻有余相兼而交錯(cuò)互化的病理狀態(tài)與虛實(shí)混雜多變的證候特征。這顯然與一般貧血的中醫(yī)辨證大不相同,表現(xiàn)是虛證面廣,它不僅涉及五臟六腑,尤其損及先天腎命,同時(shí)是邪實(shí)證候明顯,始終貫穿于整個(gè)病理過程之中。

以上資料分析表明,從紛繁復(fù)雜的證候及其演變中把握腎性貧血的病理機(jī)制,制定有效的治則方藥,確立本病的核心在于命門元?dú)馑ソ?不能溫潤五臟,虛證迭起;因虛生邪,外邪阻滯,影響命門元?dú)獾姆蟛?導(dǎo)致種種邪實(shí)證候,而且進(jìn)一步惡化了命門元?dú)獾纳h(huán)境。其中與貧血相類的氣血虛衰證,作為本病的一個(gè)證候,其形成機(jī)理亦由命元衰竭、五臟虛弱不能化生氣血以及濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn),傷損氣血兩方面,病變交錯(cuò)互化所致。因此,祛除濕濁毒邪,促進(jìn)氣血的化生,成為確定泄?jié)岜Ｔㄖ委熌I性貧血的理論依據(jù)。

3 腎性貧血從泄?jié)岜Ｔ撝蔚木唧w運(yùn)用 從以上論述得知,由于腎性貧血乃是正虛邪實(shí)相互交錯(cuò),命門元?dú)獠蛔?疾病纏綿難愈,復(fù)雜多變,反復(fù)難愈。根據(jù)標(biāo)本兼顧的原則,臨床上根據(jù)具體情況,采取相應(yīng)的治則。

制方遣藥方面,一是泄?jié)?遵從《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳坐艸”原則,重在活血化瘀、燥化痰濕和通腑瀉下?；鲅锰胰省⒓t花、丹參、赤芍;祛痰濕用半夏、陳皮;大黃既可攻擊導(dǎo)滯,又可活血化瘀,通過通腑瀉下將淤血、痰濕諸濁毒泄出體外,諸藥合用,共奏泄?jié)峤舛?、暢達(dá)三焦之功;二是保元,首選地黃。地黃,《本經(jīng)》謂填骨髓,張?jiān)刂^“滋腎水、益真陰”,用作培補(bǔ)命元生氣之基。次取紫河車,乃血肉有情之品,補(bǔ)腎精益腎氣;《本草綱目》引吳球謂“真元所鐘”,用為啟發(fā)命門生化之機(jī)。再加人參;《本經(jīng)》謂“主補(bǔ)五臟”,后世謂大補(bǔ)元?dú)?實(shí)乃養(yǎng)后天臟腑以育先天。三藥從先后天入手,通過補(bǔ)益腎中精氣達(dá)到保養(yǎng)命門元?dú)庵康?切均有益氣養(yǎng)血功效。同時(shí),針對氣血虛弱,本法還引李杲當(dāng)歸補(bǔ)血湯例則,專以黃芪、當(dāng)歸加強(qiáng)氣血化生。

保元治本 ,泄?jié)嶂螛?biāo),一破一立,除舊布新,氣血自生。它作為本病的基本治則,自當(dāng)有穩(wěn)定的用藥規(guī)律,但也需視臨證具體情況靈活施治。一是辨標(biāo)本緩急,明補(bǔ)泄輕重。虛甚邪輕,或病情平穩(wěn)時(shí)以補(bǔ)為主,補(bǔ)藥量加大,還可適當(dāng)加用其它補(bǔ)藥如枸杞等,但要補(bǔ)而不滯;邪盛或標(biāo)實(shí)轉(zhuǎn)急時(shí)則加重泄藥量,或根據(jù)邪氣性質(zhì)加用其它驅(qū)邪藥,如濕濁化熱加黃連或黃柏,水濁泛濫加豬苓等,大黃的用量與煎法應(yīng)依患者排便情況而定。二是辨病情陰陽,別用藥溫涼。命門元?dú)庵撚衅幤栔煌?偏陰虛者人參改為西洋參,紫河車改為阿膠,地黃生熟同用;偏陽虛者地黃熟制,另可加仙靈脾以助陽化氣。

3年來,我們運(yùn)用泄?jié)岜Ｔㄖ委熌I性貧血患者50例,臨床觀察能夠顯著提高患者血紅蛋白數(shù)量,特別是在緩慢改善或穩(wěn)定腎功能前提下,使血紅蛋白提高理想,達(dá)到臨床治療目的,改善患者生活質(zhì)量,并能夠減少臨床輸血,節(jié)省治療費(fèi)用,在臨床上取得了很好的治療以及社會(huì)效應(yīng)。

[1]郭立中,毛 煒.葉傳蕙教授治療腎臟病經(jīng)驗(yàn) [J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1998,1221(4):1-2.