馬桂鳳,張國梁,布立民

(天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)

患者女,73歲,主因“發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉 1個月,下腹不適 5 d”入院。1個月前確診為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP),現(xiàn)仍堅持靜脈注射免疫球蛋白,2次/周。同時因下消化道出血行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉,結(jié)腸肝區(qū)距肛門 65、45、20cm可見 0.3～0.8cm多發(fā)無蒂息肉,表面光滑,肝區(qū)息肉位于右側(cè)腸壁。既往冠心病史 3a。查體:血壓 115/80mm-Hg,心率 76次/min,呼吸 20次/min,體溫 36.2℃,雙肺呼吸音清,腹軟無壓痛,肝脾未觸及。肝腎功能及凝血酶原時間正常;胸片:左肺下野結(jié)節(jié)影;腹部 B超未見異常;上消化道造影:食管憩室,胃炎。予以內(nèi)鏡下黏膜下注射抬舉征陽性后行高頻電切治療,過程順利無出血?；颊哂谛g(shù)后第 3天突發(fā)腹痛、發(fā)熱伴寒戰(zhàn),體溫 38.4～39.2℃,腹痛為持續(xù)性,呼吸時加重。查體:雙肺呼吸音清,腹軟,右上腹壓痛及反跳痛陽性。急查立位腹平片未見隔下游離氣體,腹部B超未見明顯異常,急查血常規(guī):白細胞 5.12×109/L,中性分類74.5%,血小板 156×109/L,Hb107×109/L,予以復(fù)達欣 2g、2次/d抗炎治療,因體溫控制不理想,4d后改為泰能 1g、2次/d。多次血培養(yǎng)陰性;多次復(fù)查血常規(guī):白細胞(5.12～7.94)×109/L,中性分類 74.5% ～86.7%,血小板(111～156)×109/L,Hb(96～107)×109/L;胸部 CT:雙側(cè)胸腔積液少量,以左側(cè)為著,雙肺下野局限性不張,左肺小葉小結(jié)節(jié)影,右肺上葉后段纖維灶;腹部 CT:右腎結(jié)石;結(jié)腸息肉病理:管狀腺瘤。予以安痛定退熱效果差,氟美松效果尚可,體溫尚能降到正常,但 1～2d后體溫回升。血沉 67mm/h,C反應(yīng)蛋白 0.91 mg/dl,1-3-b-D葡聚糖 28.33pg/ml,第 12天加用他格式(替考拉寧)后體溫降至正常。泰能降階梯為舒普深,1周后停用舒普深及他格適,停用抗生素第 2天患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn),但無腹痛。查體未見異常,急查血常規(guī):白細胞2.85×109/L,中性分類 61.7%,血小板 99×109/L,Hb86×109/L;胸部 CT:雙側(cè)胸腔積液較前有所吸收;心臟超聲未見異常;PPD試驗陰性;C反應(yīng)蛋白 0.51mg/dl,降鈣素 ＜0.5ng/ml,予以舒普深及他格適體溫未見下降,最高體溫 39.6℃,每日寒戰(zhàn) 1～2h,氟美松效果差。多次血培養(yǎng)陰性,免疫球蛋白IgA、IgM、IgG均在正常范圍內(nèi),類風濕因子 394,免疫球蛋白及 C3、C4正常,抗核抗體 1∶320,抗干燥綜合征 A、B抗體陽性,抗 Smith抗原抗體、抗核糖核蛋白抗體、抗 J0-1抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗著絲蛋白抗體、抗核小體抗體均陰性。白細胞(2.85～3.87)×109/L,中性分類49.3%～61.3%,巨細胞病毒抗體陰性,1-3-b-D葡聚糖 5 pg/ml?；颊哂?ITP史,不排除自身免疫性疾病的可能,調(diào)整抗生素為克倍寧(帕尼培南信他米隆)加他格式后體溫未見下降。胸部CT示右肺近胸膜處可見一高密度影,擬診為真菌感染,加入威凡抗真菌治療后第 2天體溫降至正常,6d后停用他格式、克倍寧,給予頭孢派酮/舒巴坦鞏固治療,后陸續(xù)停用頭孢派酮/舒巴坦及威凡體溫一直正常,1周后出院?；颊咴诘?2次發(fā)熱后出現(xiàn)肝功能異常及電解質(zhì)紊亂,經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。出院診斷:免疫相關(guān)性血細胞減少癥;干燥綜合征;肺炎;肺部侵襲性真菌感染;結(jié)腸息肉高頻電切除術(shù)后;冠心病;肝損害;電解質(zhì)紊亂;右腎結(jié)石。

討論:本患者內(nèi)鏡下高頻電切結(jié)腸息肉第 3天突然出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱伴寒戰(zhàn),我們首先想到的是高頻電治療結(jié)腸息肉并發(fā)癥穿孔及灼傷,但患者立位腹平片及腹部CT未見游離氣體,排除了穿孔的可能。息肉摘除術(shù)后凝固綜合征一般發(fā)生在結(jié)腸鏡后 1～5d,典型表現(xiàn)有發(fā)熱、局限性腹痛、腹膜炎癥狀和白細胞增多,放射檢查沒有游離氣體,無需手術(shù)治療,應(yīng)加強觀察,禁食、補液、抗感染治療,隨訪數(shù)日后多可自愈。但此患者經(jīng)禁食、補液、抗感染治療 10余 d仍發(fā)熱,不能用息肉摘除術(shù)后凝固綜合征解釋?；颊吒雇?、發(fā)熱 10余 d,經(jīng)泰能治療體溫仍高,加用他格式(替考拉寧)后體溫降至正常,考慮感染存在,停用抗生素后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn),不伴腹痛及咳嗽等癥狀,查體無陽性體征,且白細胞低,中性分類正常,經(jīng)抗菌治療療效不佳,血降鈣素正常,心臟超聲及PPD試驗均無陽性發(fā)現(xiàn),多次血培養(yǎng)陰性,排除了菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核的診斷。因患者存在宿主因素,免疫力低下,廣譜抗生素應(yīng)用超過2周,胸部 CT顯示右肺近胸膜處可見一高密度影,擬診為真菌感染,威凡抗真菌治療后第 2天體溫降至正常,所以肺部侵襲性真菌感染診斷成立?；颊甙准毎⒀“?、血色素均減少且存在免疫系統(tǒng)疾病,免疫球蛋白治療療效滿意,外周血Coombs及 Ham試驗陰性,排除了自身溶血性貧血及營養(yǎng)性貧血,雖未行骨髓單個核細胞Coombs試驗,仍考慮診斷為免疫相關(guān)性血細胞減少癥。此患者有口干的癥狀,有免疫相關(guān)性血細胞減少癥,抗干燥綜合征 A、B抗體均陽性,所以干燥綜合征的診斷成立。