孟羿彬,李皓桓,溫志遠,龔虹云,彭 昊,方洪松

(武漢大學人民醫(yī)院,武漢 430060)

脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)為坐骨神經(jīng)發(fā)出的終支,經(jīng)由腘窩區(qū)域支配小腿。準確定位腘窩部位神經(jīng)位置對于診斷神經(jīng)損傷,實施腘窩神經(jīng)阻滯和手術(shù)操作均具有重要意義。當前針對坐骨神經(jīng)及其分支在腘窩區(qū)域解剖定位及測量的研究較少[1],國人相關(guān)解剖數(shù)據(jù)更是少見報道[2]。本研究于 2009年 10月～2010年 3月在武漢大學解剖實驗室和各位作者共同來完成,旨在闡述脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)在腘窩處的局部解剖,為臨床診斷學和治療學提供參考,同時積累國人解剖學資料,給后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 材料 由武漢大學醫(yī)學院提供的經(jīng)甲醛固定的教學用成人尸體標本 16例,其中男 11例,女 5例,尸體年齡 23～52歲、平均 41歲,經(jīng)防腐處理時間 9～22個月、平均 16個月。

1.2 研究方法 仔細解剖尸體腘窩部 (膝關(guān)節(jié)屈曲 0°～10°)及腓管。充分暴露股骨內(nèi)外髁、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng),用軟尺或游標卡尺 (精確度為 0.02 mm)測量下列參數(shù):①股骨直線長度,股骨大粗隆至股骨外髁的距離;②脛神經(jīng)在腘窩頂部的直徑;③股骨髁的寬度,股骨內(nèi)髁內(nèi)緣至外髁外緣最大間距;④脛神經(jīng)在股骨髁最大間距平面的直徑;⑤半膜肌在股骨髁最大間距平面的直徑;⑥股二頭肌腱在股骨髁最大間距平面的直徑;⑦脛神經(jīng)于股骨髁最大間距平面到股二頭肌腱內(nèi)側(cè)緣的距離;⑧脛神經(jīng)于股骨髁最大間距平面到半膜肌外側(cè)緣的距離;⑨半膜肌外緣與股二頭肌內(nèi)側(cè)緣之間的距離。沿神經(jīng)走行用游標卡尺分別測量:①雙側(cè)腓總神經(jīng)發(fā)出點至分為腓深、腓淺神經(jīng)處的距離;②腓總神經(jīng)繞腓骨頸處至腓骨頭最突出點的距離;③腓管長度;④腓總神經(jīng)進入腓管處至腓骨頭最突出點的距離;⑤腓總神經(jīng)出腓管處至腓骨頭最突出點的距離;⑥腓總神經(jīng)發(fā)出腓深、淺神經(jīng)處至腓骨頭最突出點的距離。

此次研究共測量了 16具尸體的 30側(cè)膝關(guān)節(jié),其中有 14具進行了雙側(cè)測量,1具女尸因右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度大于 10°,僅測量左側(cè)腘窩相關(guān)數(shù)據(jù),1具男尸因左下肢缺如,僅測量左側(cè)腘窩相關(guān)數(shù)據(jù)。1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 10.0統(tǒng)計軟件,數(shù)據(jù)用±s表示,以 P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

沿脛神經(jīng)走行所得數(shù)據(jù)為:①脛神經(jīng)在腘窩頂部的直徑 (3.27±0.21)mm;②脛神經(jīng)在股骨髁最大間距平面處的直徑為 (3.37±0.31)mm;③脛神經(jīng)于股骨髁最大間距處到半膜肌外側(cè)緣的距離為(22.59±2.24)mm;④脛神經(jīng)于股骨髁最大間距處到股二頭肌腱內(nèi)側(cè)緣的距離為 (22.88±2.04)mm;⑤在腘窩內(nèi),脛神經(jīng)的直徑隨著它從腘窩頂走向股骨髁水平由 (3.27±0.21)mm逐漸增加到 (3.37± 0.31)mm;⑥第 5、6、7具尸體的左下肢脛神經(jīng)的直徑變化恰好相反。脛神經(jīng)占腘繩肌寬度的 7.0%。

沿腓總神經(jīng)走行所得數(shù)據(jù)為:①腓總神經(jīng)發(fā)出點至分為腓深、腓淺神經(jīng)處的左、右側(cè)距離分別為(11.89±1.21)、(12.56±1.01)mm;②腓總神經(jīng)繞腓骨頸處至腓骨頭最突出點的左、右側(cè)距離分別為(16.51±0.36)、(16.19±0.46)mm;③腓管長度左、右側(cè)分別為(26.37±0.74)、(26.42±0.67)mm;④腓總神經(jīng)進入腓管處至腓骨頭最突出點的左、右側(cè)距離分別為(12.38±0.53)、(12.34±0.57)mm;⑤腓總神經(jīng)出腓管處至腓骨頭最突出點的左、右側(cè)距離分別為(31.90±1.16)、(32.14±0.92)mm;⑥腓總神經(jīng)發(fā)出腓深、淺神經(jīng)處至腓骨頭最突出點的左、右側(cè)距離分別為(21.76±1.31)、(21.80±1.28)mm。43%的腓總神經(jīng)在進入腓管前發(fā)出腓深和腓淺神經(jīng)。

3 討論

脛骨平臺、腓骨近端骨折,腘窩占位性病變,不適當?shù)耐夤潭╗3]及止血帶的應(yīng)用均可對腘窩神經(jīng)產(chǎn)生壓迫、牽拉和刺激進而導(dǎo)致神經(jīng)麻痹或損傷。腘窩神經(jīng)的定位是上述疾患診治的解剖學基礎(chǔ)。周圍神經(jīng)阻滯及區(qū)域麻醉具有對機體重要臟器擾動小、影響血流動力學弱等優(yōu)點,尤其適用于高齡或伴有嚴重并發(fā)癥患者。國外已應(yīng)用連續(xù)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)實施足踝部位[4]的相關(guān)手術(shù),腘窩神經(jīng)的正確解剖定位直接影響麻醉效果[5]。腘窩神經(jīng)尸體解剖定位是臨床解剖和影像學研究的基礎(chǔ),而目前缺乏國人腘窩神經(jīng)的相關(guān)測量數(shù)據(jù)。查閱國外相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)并沒有腓總神經(jīng)繞腓骨頸處至腓骨頭最突出點距離的相關(guān)數(shù)據(jù),因此不能確定國人的相關(guān)數(shù)據(jù)與國外人種是否異同。

由于本研究采用的是實驗室標本,關(guān)于體質(zhì)量、身高、性別對本研究是否有影響并沒有進行研究。同時尸體標本同新鮮人體間必然存有一定的差異,以及防腐措施的應(yīng)用及解剖方法的差異均可引起本文數(shù)據(jù)和新鮮人體腘窩部位解剖數(shù)據(jù)的誤差。但是,我們在尸體標本的選擇上盡量采用新鮮標本以減少誤差。本研究中尸體經(jīng)防腐處理平均時間為16個月,尸體膝關(guān)節(jié)屈曲角度限制在 10°以內(nèi),盡可能進行精細解剖,此外,數(shù)據(jù)測量和記錄由不同人員獨立完成,并通過標準化和量化部分參數(shù)來描述神經(jīng)的相對位置,而且,我們采用的是大樣本標本的采集,理論上可以代表國人膝關(guān)節(jié)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,95%的尸體腘窩部脛神經(jīng)可以定位在腘窩股骨髁最大間距平面的中內(nèi) 49.7%的位置,腓總神經(jīng)在繞腓骨頸處均穿行于腓管內(nèi), 43%的腓總神經(jīng)在進入腓管前發(fā)出腓深和腓淺神經(jīng)。脛神經(jīng)在腘窩處的位置存有一定變異,然而在掌握常規(guī)解剖定位規(guī)律的基礎(chǔ)上,綜合采用尋找異感、應(yīng)用神經(jīng)刺激器、影像學等多種手段能夠更為準確地定位神經(jīng)的位置[6]。

[1]Suresh S,Simion C,WyersM,et al.Anatomical location of the bifurcation of the sciatic nerve in the posterior thigh in infants and children:a for mula derived from MRI imaging for nerve localization[J]. RegAnesth PainMed,2007,32(4):351-353.

[2]Driban JB,Swanik CB,Barbe MF.Anatomical evaluation of the tibial nerve within the popliteal fossa[J].Clin Anat,2007,20 (6):694-698.

[3]郭丙杰.外固定不當致腓總神經(jīng)損傷 68例分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(10):102-103.

[4]Capdevila X,PonrouchM,ChoquetO.Continuousperipheral nerve blocks in clinical practice[J].Curr Opin Anaesthesiol,2008,21 (5):619-623.

[5]Compere V,ReyN,Baert O,et al.Major complications after 400 continuous popliteal sciatic nerve blocks for post-operative analgesia [J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(3):339-345.

[6]Danelli G,FanelliA,GhisiD,et al.Ultrasound vs nerve stimulation multiple injection technique for posterior popliteal sciatic nerve block[J].Anaesthesia,2009,64(6):638-642.