楊麗潔

(常州市婦幼保健醫(yī)院,江蘇 常州 213000)

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因,WHO數(shù)據(jù)顯示,其在世界范圍內(nèi)發(fā)生率是 10.50%,病死率為1.00%,每年引起約132000例產(chǎn)婦死亡。在我國(guó),無(wú)論是城市還是農(nóng)村,產(chǎn)后出血均是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首位原因(約占 34%),且高于世界平均水平(約25%),特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū),其引起的死亡占50%以上[1,2]。本文試對(duì)我院兩年間發(fā)生的產(chǎn)后出血病例進(jìn)行回顧分析,以提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)和處理能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院 2007年 10月 ～2009年 10月住院分娩孕產(chǎn)婦 4696例作為研究對(duì)象。將胎兒娩出后 2h以內(nèi)出血量≥400ml及 24h內(nèi)出血量≥500ml視為發(fā)生產(chǎn)后出血。出血量測(cè)量方法:①陰道分娩:胎兒娩出后立即放置彎盤于產(chǎn)婦臀下收集血液至產(chǎn)后 2h取出,量杯測(cè)量彎盤血量,面積法計(jì)算接生區(qū)域所用浸血紗布及血染產(chǎn)單(10cm×10cm∶10 ml),2h后回病房,于產(chǎn)婦臀下放置干凈會(huì)陰墊,采用稱重法來(lái)計(jì)算產(chǎn)后 2～24h的出血量(1.05g∶1ml),上述各項(xiàng)總和為產(chǎn)后 24∶出血量;②剖宮產(chǎn)分娩:切開(kāi)子宮壁后先吸盡水倒掉,然后負(fù)壓瓶收集血量,其余出血量測(cè)量方法與陰道分娩相同。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集到的全部孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)資料用 EpiData輸機(jī)建立數(shù)據(jù)庫(kù),利用 SPSS11.5進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析,以 P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 分娩孕產(chǎn)婦 4696例中發(fā)生產(chǎn)后出血 108例(2.3%),初產(chǎn)婦 3371例、經(jīng)產(chǎn)婦 1325例,年齡 23～39歲、平均 29.5歲,90例(83.33%)發(fā)生在2h內(nèi),超過(guò) 2h的有 18例(16.67%)。產(chǎn)后出血量在 600～7900ml、平均 1100ml,其中出血量≤1000 ml者 86例(79.63%)、＞1000ml者 22例(20.37%);經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率 3.17%(42/1325)高于初產(chǎn)婦1.96%(66/3371)(P＜0.05);陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率1.86%(31/1665)與剖宮產(chǎn)發(fā)生率2.54%(77/3031)比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 產(chǎn)后出血原因及出血量分析 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量大于陰道分娩(P=0.002)。結(jié)果見(jiàn)表 1。

表1 不同分娩方式孕產(chǎn)婦出血原因及出血量結(jié)果

2.3 處理及轉(zhuǎn)歸 發(fā)生產(chǎn)后出血的 108例患者經(jīng)積極處理后均痊愈出院。治療上絕大多數(shù)病例采取兩種及以上處理,具體如下:使用縮宮素 108例(100%)、按摩并熱敷 73例(67.59%)、使用米索前列醇 0.4mg肛納 37例(34.26%)、徒手取胎盤 7例(6.48%)、清宮術(shù) 6例 (5.56%)、宮腔堵紗 4例(3.70%)、軟產(chǎn)道損傷及剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段損傷及時(shí) 8字縫合止血 10例(9.26%)、子宮次全切除術(shù) 3例(2.78%)、子宮動(dòng)脈栓塞 6例(5.56%)、B-Lynch縫線術(shù) 4例 (3.70%)、髂動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 5例(4.63%)、輸血治療 16例(14.81%)。

3 討論

產(chǎn)后出血情況多樣,有些表現(xiàn)為快速出血,有時(shí)呈現(xiàn)為隱性出血。無(wú)論何種情況,如果不給予及時(shí)有效的處理,都可能給患者身心造成不利影響,帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重者可發(fā)展為難以救治的休克,危及孕產(chǎn)婦生命。因此,需要嚴(yán)密監(jiān)視產(chǎn)程、熟練相關(guān)操作、嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)后 2h留置觀察制度,防范于未然。

正常的孕產(chǎn)婦通常能耐受 500～1000ml的出血,而不需要輸血治療,但出血量如果超過(guò)體內(nèi)血液總量的 40%將會(huì)有生命危險(xiǎn)。目前,由于多次藥流、人流和剖宮產(chǎn)應(yīng)用的增加,胎盤粘連、胎盤植入等引起的產(chǎn)后出血情況日益多見(jiàn),這種情況下出血量一般較大,尤其需要予以重視。通過(guò)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)高危因素是預(yù)防嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。了解是否有藥流、人流史或剖宮產(chǎn)史對(duì)預(yù)防由于前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等胎盤因素導(dǎo)致子宮出血的情況很有幫助。根據(jù) Warshak等(2006年)的一項(xiàng)回顧研究表明,彩超檢查對(duì)胎盤粘連的敏感度為 77%,特異度為 96%;MRI檢查的敏感度為88%,特異度 100%,進(jìn)而提出對(duì)有胎盤粘連高危因素的孕婦應(yīng)遵循首先選擇彩超檢查,如彩超不能明確再進(jìn)行 MRI檢查的兩步方案。因此,建議有條件的醫(yī)院在準(zhǔn)確了解患者孕史的情況下,考慮利用這些檢查及早發(fā)現(xiàn)可能存在的高危因素。

臨床上對(duì)產(chǎn)后出血量的估計(jì)往往是不準(zhǔn)確的,加上羊水混入使得產(chǎn)后出血量的估計(jì)變得更加困難。如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血容量癥狀體征,此時(shí)失血量多已達(dá)到 15%以上,這時(shí)才進(jìn)行處理就已經(jīng)錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)。所以,胎兒娩出后有明顯出血者需綜合考慮出血速度與出血量,有時(shí)即使還沒(méi)有達(dá)到 400ml的標(biāo)準(zhǔn),也應(yīng)按照產(chǎn)后出血處理流程開(kāi)始積極處理,特別是對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的患者。

具體處理時(shí),一般先常規(guī)進(jìn)行縮宮素(不宜超過(guò) 40U)、米索前列醇等藥物治療,通過(guò)按摩、熱敷、宮腔填塞紗布的方式一般也會(huì)起到較好的效果。處理過(guò)程中,易被忽視的問(wèn)題是正常分娩后膀胱是否充盈,陰道助產(chǎn)是否有軟產(chǎn)道損傷,包括宮頸裂傷、陰道壁血腫,有時(shí)可伴闊韌帶血腫,后者常為隱性出血,若產(chǎn)后不注意觀察,患者很快進(jìn)入休克狀態(tài)[3]。

因胎盤滯留或粘連導(dǎo)致產(chǎn)后出血的,應(yīng)及時(shí)人工剝離胎盤,或在胎兒前肩娩出后即注射縮宮素,但當(dāng)胎盤與周圍組織界限不清時(shí),應(yīng)注意是否有胎盤植入可能,切忌強(qiáng)行剝離。對(duì)于有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦,應(yīng)在分娩前備足血液制品。當(dāng)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),凝血酶原時(shí)間(PT)為正常

1.5倍以上時(shí),考慮出現(xiàn)了凝血功能異常,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿,當(dāng)血小板低于 50×109/L可輸入冷沉淀。有研究表明,大量出血的患者越早輸入新鮮冰凍血漿預(yù)后越好,凝血功能障礙發(fā)生越少。故建議對(duì)產(chǎn)后出血 2000～5000ml患者輸入紅細(xì)胞懸液和新鮮冰凍血漿應(yīng)按 6∶4的比例,如出血超過(guò)5000ml,這一比例應(yīng)提高至 1∶1[1]。有報(bào)道認(rèn)為動(dòng)脈栓塞術(shù)和子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的成功率均大于 90%,栓塞治療簡(jiǎn)單有效,是藥物治療失敗后的首選[4]。我院實(shí)踐結(jié)果也證明了這一點(diǎn),這些技術(shù)對(duì)子宮收縮乏力、胎盤胎膜因素、軟產(chǎn)道損傷和早期 DIC等導(dǎo)致的產(chǎn)后出血的治療效果確切,但是,考慮到這些方法對(duì)技術(shù)條件要求較高,并可能造成一些嚴(yán)重并發(fā)癥,因此,僅建議技術(shù)水平較高的醫(yī)院使用。

[1]肖冰,熊慶.產(chǎn)后出血診療進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(1):2-4.

[2]熊慶,梁娟.孕產(chǎn)婦死亡率及死亡構(gòu)成的變化趨勢(shì)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(1):1-2.

[3]范立艷.產(chǎn)后出血的治療體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2009,25(15):22.

[4]曾毅,王琳.產(chǎn)后出血的介入栓塞治療[J].新醫(yī)學(xué),2009,40(11):711-712.