李永健,Seung-Woon Rha,黨 群,金 喆

(1天津市南開醫(yī)院,天津 300100;2韓國高麗大學(xué)九老病院)

藥物洗脫支架(DES)的問世盡管顯著降低了介入治療(PCI)的再狹窄率和血管重建率,但小血管病變?nèi)允侵Ъ軆?nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。目前,一些研究結(jié)果支持在小血管病變置入 DES[2],但尚無研究評價(jià)小血管病變的急性心肌梗死(AMI)患者靶血管置入 DES的安全性與有效性,亦無研究探討年齡對小血管病變置入 DES效果的影響。本研究旨在探討在≥65歲與 ＜65歲 AMI患者小血管罪犯病變 PCI中置入 DES的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2005年 11～12月韓國 AMI注冊研究(KAMIR)中 1 364例小血管病變(靶血管直徑≤2.5 mm)AMI并接受成功 PCI的患者。排除靶血管直徑 ＞2.5 mm、保守治療、PCI術(shù)中置入裸支架(BMS)、術(shù)后靶血管前向血流 ＜TIMI 3級、不能耐受抗血小板藥物、嚴(yán)重肝腎功能不全和預(yù)期壽命＜12個(gè)月者。根據(jù)治療方案分為 DES組(n=683,≥65歲 300例、占 43.9%),單純球囊擴(kuò)張組(n=681,≥65歲 335例、占 47.7%),兩組再根據(jù)年齡分為≥65歲與 ＜65歲亞組。

1.2 PCI過程與藥物治療情況 成功 PCI定義為:支架置入術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)后殘余狹窄 ＜30%,前向血流達(dá) TIMI 3級。PCI術(shù)前常規(guī)服用負(fù)荷量阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(300或 600 mg),隨后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林(100～200 mg/d)與氯吡格雷(75 mg/d)抗血小板治療至少 1 a。

1.3 隨訪 門診隨訪,術(shù)后 1個(gè)月及隨后每 6個(gè)月隨訪 1次,記錄不良事件的發(fā)生情況,患者均已隨訪至術(shù)后 8個(gè)月。除死亡原因?yàn)榉切脑葱砸蛩赝馑兴劳鼍J(rèn)為心源性死亡,再發(fā)心肌梗死為再發(fā)心臟缺血性癥狀合并心肌損傷標(biāo)志物再次升高并大于正常高限的 2倍。靶病變重建(TLR)為由于靶病變支架及其鄰近 5 mm范圍內(nèi)再狹窄或閉塞而再次行PCI。主要不良心臟事件(MACE)定義為全因死亡、非致命性心肌梗死和再次血管重建術(shù)(PCI和冠脈搭橋術(shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),亞組間分析采用 Cox多元回歸分析,以 P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

隨訪 8個(gè)月時(shí)結(jié)果顯示:≥65歲組患者 DES組與球囊擴(kuò)張組相比,心臟性病死率的優(yōu)勢比(OR)為0.59、95%可信區(qū)間(CI)為 0.32～1.08(P＜0.05),總病死率 OR為 0.65、95%CI為 0.39～1.07(P＜0.05),TLR的 OR為 0.13、95%CI為0.01～1.25(P＜0.05),MACE的 OR為 0.66、95%CI為 0.42～1.02(P＜0.05);＜65歲組患者心臟性病死率的 OR為 0.45、95%CI為 0.12～1.60(P＞0.05),總病死率的 OR為 0.40、95%CI為 0.13～1.21(P＞0.05),TLR的 OR為 2.69、95%CI為0.73～7.86(P＞0.05),MACE的 OR為 0.96、95%CI為 0.49～1.89(P＞0.05)。

3 討論

在直徑≥3.0 mm的冠脈內(nèi)置入支架,其造影與臨床結(jié)果均顯著優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張術(shù)[3]。盡管 PCI已進(jìn)入 DES時(shí)代,但是對于小血管病變(直徑≤2.5 mm)是否應(yīng)置入支架目前仍無定論。近來的一些研究顯示,在小血管病變中置入 DES是有益的[2,4]。但是,有關(guān)在 AMI小血管病變中應(yīng)用 DES的效果尚無研究報(bào)道。De Luca等[5]將 798例行直接 PCI的小血管病變(直徑 ＜3 mm)AMI患者隨機(jī)分為金屬裸支架(BMS)組和單純球囊擴(kuò)張組,結(jié)果顯示兩組間術(shù)后即刻 TIMI血流、心肌灌注分級、ST段回落率及隨訪 1 a時(shí)病死率、TLR、MACE等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。老齡是 AMI患者 PCI病死率的獨(dú)立預(yù)測因子,≥65歲患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于年輕患者,≥75歲者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。盡管如此,老年 AMI患者能否從PCI中獲益也未能證實(shí)。最新的一項(xiàng)研究[7]顯示,老年患者可耐受 PCI,且其成功率不低于年輕患者。

本研究結(jié)果顯示,老年 AMI小血管病變患者置入 DES是有益的,提示在更加高危的老年小血管病變 AMI患者的 PCI中,即使閉塞段前向血流已經(jīng)恢復(fù),仍應(yīng)置入 DES以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

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