冉茜

良好的睡眠是生長(zhǎng)發(fā)育、機(jī)體恢復(fù)、保持心理健康等的需要,但隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快,睡眠問(wèn)題也日益增多。據(jù)2005年國(guó)際睡眠疾病分類第二版(ICSD-Ⅱ),睡眠障礙分為 8類:失眠、睡眠相關(guān)呼吸障礙、睡眠過(guò)度、晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙、睡眠行為障礙、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙、孤立的睡眠癥狀、其他睡眠障礙[1]。其中,晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙又可以分為:睡眠時(shí)相滯后(delayed sleep phase,DSP)、睡眠時(shí)相超前(advanced sleep phase,ASP)、無(wú)規(guī)則型睡眠-覺(jué)醒節(jié)律(irregu lar sleepwake cycle)紊亂、時(shí)區(qū)改變睡眠障礙(jet lag disorder)、輪班工作睡眠障礙(shiftwork disorder)、自激型睡眠-覺(jué)醒節(jié)律(free-running type)6種類型,常見(jiàn)的是 DSP、ASP和無(wú)規(guī)則型睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂[2]。

1 DSP

DSP為主睡眠期較傳統(tǒng)時(shí)間延遲2 h以上,夜間難以入睡、清晨難以蘇醒。在沒(méi)有社會(huì)或工作限制的情況下,患者可在2:00～6:00點(diǎn)入睡,10:00～13:00醒來(lái),若強(qiáng)迫在理想作息時(shí)間醒來(lái),睡眠時(shí)間會(huì)逐漸縮短,形成失眠或功能障礙;若能按這種固定的時(shí)間入睡、覺(jué)醒,同樣可以獲得穩(wěn)定的睡眠形式。睡眠腦電圖紀(jì)錄證實(shí),患者的睡眠質(zhì)量、結(jié)構(gòu)相較常人沒(méi)有明顯差別。多見(jiàn)于中青年人,慢性失眠患者約 10%患有滯后型睡眠,約 40%患者有家族史。

其發(fā)病機(jī)制可能是:(1)對(duì)于夜間光亮刺激太過(guò)敏感或是對(duì)白天光亮刺激反應(yīng)性的降低;(2)內(nèi)源性晝夜節(jié)律的延長(zhǎng);(3)per3、clock基因的突變;(4)心理、社會(huì)的壓力。

目前治療睡眠節(jié)律紊亂的方法主要是時(shí)間療法、光照療法(light therapy)及褪黑激素療法。光照療法有效與否的關(guān)鍵在于刺激量,包括光照的刺激強(qiáng)度和刺激時(shí)間。對(duì)DSP來(lái)說(shuō),治療目的是建立提前的節(jié)律周期,為避免延后,在睡前應(yīng)避免光照。人工光照(特別是 2500～10 000 lux)對(duì)改善睡眠-覺(jué)醒節(jié)律、情緒有效;在清晨給予2 h、2500 lux的光照可使人的體溫、睡眠節(jié)律提前,目前臨床較統(tǒng)一的用法是在 6:00～8:00給予 1～2 h 2000～2500 lux的光照[3]。

褪黑激素是由松果體分泌的“黑暗信號(hào)(darkness signal)”,可作為一種內(nèi)源性授時(shí)因子,調(diào)節(jié)機(jī)體某些生理功能的晝夜節(jié)律,促進(jìn)機(jī)體進(jìn)入睡眠狀態(tài),夜間分泌增多,清晨或處于光照環(huán)境時(shí)分泌減少,在恰當(dāng)時(shí)間使用褪黑激素可以改變睡眠周期。Rahman等[4]報(bào)道對(duì)DSP伴抑郁的患者使用5mg褪黑激素 4周,能顯著減輕患者的抑郁癥狀,并能改善睡眠。Nagtegaal等[5]對(duì) 30例患者行安慰劑雙盲交叉試驗(yàn),結(jié)果表明給予褪黑激素 5mg可將內(nèi)源性褪黑激素的分泌時(shí)限提前1.5 h,多導(dǎo)睡眠圖顯示患者的睡眠時(shí)間前移,睡眠潛伏期縮短,但睡眠結(jié)構(gòu)不受影響,治療期間患者晨醒后清晰度顯著提高,生活質(zhì)量得到了改善。

2 ASP

ASP表現(xiàn)為主睡眠期較傳統(tǒng)提前,患者在 2:00～5:00蘇醒,18:00～21:00入睡。ASP的發(fā)病率較低,更好發(fā)于中老年人[6]。約有 1%的老年人患有本病,且隨著年齡的增長(zhǎng),發(fā)病率增加,這與早睡早起的生活方式有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制可能是:(1)內(nèi)源性晝夜節(jié)律縮短;(2)視網(wǎng)膜對(duì)清晨光照的敏感性增強(qiáng);(3)Per2基因突變。

對(duì)ASP,光照療法運(yùn)用得最為廣泛,連續(xù) 12 d每天 20:00～23:00給予 2 h 4000 lux的光照,不僅能延遲睡眠節(jié)律,還能改善睡眠結(jié)構(gòu),延長(zhǎng)快波睡眠的潛伏期,減少 1期睡眠的慢波睡眠,增加 2期睡眠的慢波睡眠[7]。

3 無(wú)規(guī)則型睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂

此種睡眠障礙表現(xiàn)為睡眠-覺(jué)醒節(jié)律周期紊亂,睡眠、覺(jué)醒相可分為 3個(gè)或 3個(gè)以上,每段時(shí)相持續(xù) 1～4 h不等,入睡和蘇醒的時(shí)間每天都不一樣?；颊呖偟乃邥r(shí)間累計(jì)正常,但是生物鐘失調(diào)。24 h多導(dǎo)睡眠圖記錄出現(xiàn)頻繁的短睡眠期,睡眠紡錘波減少,非快動(dòng)眼睡眠(NREM)減少或缺失。好發(fā)于住院的老人及伴有癡呆的、長(zhǎng)期處于不規(guī)則光照環(huán)境、社會(huì)生活時(shí)間不規(guī)則的人群。

其發(fā)病機(jī)制可能與下丘腦視交叉上核(SCN)的損害、振蕩系統(tǒng)的輸出途徑、對(duì)致同步因子如光、社會(huì)刺激等反應(yīng)性的下降及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如癡呆、腦損傷相關(guān)[8]。雖然沒(méi)有直接證據(jù)證明本型與遺傳相關(guān),但是遺傳因素可能在阿爾茨海默病人的睡眠時(shí)相分隔中起了重要作用[9]。

本型治療目標(biāo)在于保持夜間睡眠、日間清醒的狀態(tài)。增加社會(huì)活動(dòng)、體育鍛煉;白天盡量處于光照環(huán)境、夜間盡量減少光照及聲音的刺激[10];每天下午在固定時(shí)間小憩,避免白天多次的小睡,有助于獲得理想睡眠[11]。中午、下午、傍晚使用 10 000 lux的光照治療,9:00前避免光照,可達(dá)治療效果[12]。

4 時(shí)區(qū)改變睡眠障礙

跨時(shí)區(qū)≥4個(gè)時(shí)區(qū)時(shí),由于內(nèi)在晝夜節(jié)律不能及時(shí)隨授時(shí)因子的變化產(chǎn)生調(diào)整,會(huì)與所處時(shí)區(qū)的明暗環(huán)境失同步,從而引起時(shí)差變化綜合征。其中睡眠-覺(jué)醒障礙是最主要的癥狀,表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、白天過(guò)度思睡及警覺(jué)能力下降等。嚴(yán)重程度取決于跨時(shí)區(qū)的多少,在老年人癥狀更明顯,所跨時(shí)區(qū)越多,癥狀越重。在跨越相等數(shù)量的時(shí)區(qū)時(shí),東向跨時(shí)區(qū)所成的睡眠-覺(jué)醒周期提前型睡眠紊亂比西向跨時(shí)區(qū)所成周期延后型的癥狀更嚴(yán)重。

Paul等[13]報(bào)道 50 nm的窄光譜光照可誘導(dǎo)節(jié)律的提前或滯后,對(duì)具有規(guī)律睡眠-覺(jué)醒周期的研究對(duì)象在 23:00～7:00、6:00～8:00給予光照刺激最易導(dǎo)致節(jié)律的提前,而在 2:00～3:00給予光照最易導(dǎo)致節(jié)律的滯后。當(dāng)跨越≥5個(gè)時(shí)區(qū)時(shí),褪黑激素的療效較好,相較東向跨時(shí)區(qū)而言,褪黑激素對(duì)西向跨時(shí)區(qū)型療效較差,在起程前幾天及到達(dá)后的幾天連續(xù)使用0.5～5mg的褪黑激素,可減輕時(shí)差反應(yīng)。Dean等[14]報(bào)道,按標(biāo)準(zhǔn)作息時(shí)間表重新設(shè)定時(shí)相,規(guī)范調(diào)整節(jié)律周期可以治療時(shí)區(qū)改變型睡眠障礙。

5 輪班工作睡眠障礙

此型主要表現(xiàn)為思睡或失眠,輪班方式和個(gè)人生理節(jié)律的不同會(huì)影響適應(yīng)輪班的能力。對(duì)北海的 103名輪班石油工人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn) 24名(23%)患有節(jié)律紊亂,相對(duì)未患病的輪班人員來(lái)說(shuō),他們?cè)谛菹⑷毡憩F(xiàn)出明顯的睡眠質(zhì)量欠佳及不適[15]。

對(duì)夜班人員來(lái)說(shuō),需要符合工作時(shí)間表的睡眠-覺(jué)醒節(jié)律,由于環(huán)境及機(jī)體自身的恢復(fù)功能,這點(diǎn)很難做到,長(zhǎng)此以往會(huì)造成睡眠困難。有研究報(bào)道,對(duì)夜班護(hù)士晚間給予 4h、5000 lux或 6 h、3000 lux的光照,減少白天光照刺激(如外出配戴墨鏡)后,其在夜間警覺(jué)性提高、白天睡眠時(shí)間增加;褪黑激素、體溫節(jié)律的峰值提前了 9 h,證實(shí)生理上適應(yīng)了工作時(shí)間表[16]。在睡覺(jué)前服用 0.5～10mg褪黑激素可以加強(qiáng)內(nèi)源性節(jié)律與外環(huán)境的同步效應(yīng),改善睡眠質(zhì)量及時(shí)間[17]。

6 自激型睡眠-覺(jué)醒節(jié)律

此種睡眠障礙表現(xiàn)為每天入睡、蘇醒時(shí)間都推遲 1～2h的慢性穩(wěn)定睡眠模式,源于大腦不能接受外界環(huán)境的光暗刺激,故約 50%的盲人患有這種節(jié)律紊亂,而視力健康者少患。

對(duì)視力正常的人可以在清晨使用光照療法;褪黑激素治療的關(guān)鍵在于給藥時(shí)間是否和人體生物鐘相適應(yīng)。在盲人,9:00服用 3～5 mg的褪黑激素能達(dá)到治療目的,當(dāng)晝夜節(jié)律接近于正常時(shí),可縮減劑量為 0.5mg。授時(shí)因子如規(guī)律的進(jìn)餐時(shí)間、夜間的溫度降低(＜8oC)、清晨的光照及鳥叫聲在節(jié)律的重建中起重要作用。

生物體內(nèi)生理活動(dòng)發(fā)生節(jié)律性變化,是與外環(huán)境周期性變化相適應(yīng)的結(jié)果,主要是受光照即明暗變化的影響。節(jié)律性睡眠障礙的確切發(fā)病機(jī)制雖不完全清楚,但與晝夜節(jié)律系統(tǒng)失調(diào)、內(nèi)源性節(jié)律系統(tǒng)和外環(huán)境失同步有關(guān)。對(duì)授時(shí)因子敏感性的增強(qiáng)、外界環(huán)境的影響(如光、噪聲、室溫過(guò)高等)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如阿爾茨海默病)、其他(如生活方式、社會(huì)壓力、年齡、性別)都與晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙有關(guān)。我們相信,隨著對(duì)晝夜節(jié)律研究的深入,將為睡眠障礙等問(wèn)題提供新的研究方向及更好的解決途徑。

[1]American Academy of Sleep Medicine.The international classcifi cation of sleep disorder[M].2nd ed.Illinois:American Academy of sleep medicine,2005:Ⅻ-ⅩⅤ.

[2]潘集陽(yáng).睡眠調(diào)節(jié)機(jī)制及睡眠障礙分類[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2007,21(1):6-8.

[3]Meir H,Thomas Roth,William C.Principles and practice of sleep medicine[M].Philadelphia(US):Elsevier Saunders,2005:1424-1442.

[4]Rahman SA,Kayumov L,Shapiro CM.Antide pressant action of melatonin in the treatment of delayed sleep phase syndrome[J].Sleep Med,2010,11(2):131-136.

[5]Nagtegaal JE,Laurant MW,Kerkhof GA,etal.Effects ofmelatonin on the quality of life in patientswith delayed sleep phase syndrome[J].JPsychosom Res,2000,48(1):45-50.

[6]Lu BS,Zee PC.Circadian rhythm sleep disorders[J].Chest,2006,130(6):1915-1923.

[7]Lack L,Wright H,Kemp K.The treatment of early-morning awakening insomnia with 2 evenings of bright light[J].Sleep,2005,28(5):616-623.

[8]Hoogendijk WJ,van Someren EJ,Mirmiran M,et al.Circadian rhythmrelated behavioral disturbances and structural hypothalam ic changes in Alzheimer's disease[J].Int Psychogeriatr,2006,8(Suppl 3):245-252.

[9]Wagner DR.Disorders of the circadian sleep-wake cycle[J].Neurol Clin,1996,14(3):651-670.

[10]Zee PC,Vitiello MV.Circadiam rhythm sleep disorder:irregu lar sleep wake rhythm type[J].Sleep Med Clin,2009,4(2):213-218.

[11]Naylor E,Penev PD,Orbeta L,et al.Daily social and physical activity increases slow-wave sleep and daytime neuropsychological performance in the elderly[J].Sleep,2000,23(1):87-95.

[12]Masako Okawa M,Uchiyama M.Circadian rhythm sleep disorder[J].Sleep Med Rev,2007,11(6):485-496.

[13]Paul MA,Miller JC,Love RJ,et al.Timing light treatment for eastward and westward travel p reparation[J].Chronobiol Int,2009,26(5):867-890.

[14]Dean DA 2nd,Forger DB,Klerman EB.Taking the lag out of jet lag through model-based schedule design[J].PLoS Comput Biol,2009,5(6):e1000418.

[15]Waage S,Moen BE,Pallesen S,et al.Shift work disorder among oil rig workers in the North Sea[J].Sleep,2009,32(4):558-565.

[16]Boivin DB,James FO.Circadian adaptation to night-shift work by judicious light and darkness exposure[J].Biol Rhythms,2002,17(6):556-567.

[17]Yoon IY,Jeong DU,Kwon KB,et al.Bright light exposure at night and light attenuation in the morning improve adaptation of night shift workers[J].Sleep,2002,25(3):351-356.