黃佑群 茍蓉 付平 劉芳

Ⅳ型腎小管酸中毒(renal tubule acidosis,RTA),是遠(yuǎn)端腎小管酸中毒的一種特殊類型,常繼發(fā)于糖尿病腎病和高血壓腎病,尤其是糖尿病腎病,占總病因的50%以上。一旦糖尿病患者合并腎臟損害,其出現(xiàn)Ⅳ型 RTA的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加?，F(xiàn)對 1例反復(fù)出現(xiàn)Ⅳ型RTA的糖尿病腎病病例進(jìn)行報(bào)道。

1 病例

患者女,79歲,15年前于外院診斷為“糖尿病”,長期口服降糖藥治療,不規(guī)律監(jiān)測血糖,血糖控制不理想。5年前經(jīng)檢查診斷為“糖尿病腎病,慢性腎功能不全,氮質(zhì)血癥期”。既往有冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)甲狀腺功能減退癥病史。近 1年來反復(fù) 4次入住我院,分別以頭昏、納差、嘔吐、尿量減少等原因就診。入院查體:血壓(90～165)/(60～85)mmHg,神清,雙肺可聞及濕性啰音,心臟和腹部陰性,雙下肢輕度凹陷性水腫。入院輔助檢查:尿素 10.6～21.09 mmol/L,血肌酐165.7～322.7 μmol/L,鉀 5.14～ 7.82mmol/L,氯 104.2～119.2mmol/L,陰離子間隙正?；蛏云?。尿液 pH 6～8,蛋白 +～ +++,尿糖-～++,酮體-～+。血?dú)夥治鼍崾敬x性酸中毒和(或)呼吸性堿中毒。僅有的一次醛固酮立臥位試驗(yàn)未見明顯異常。均考慮合并Ⅳ型 RTA,予利尿、靜滴葡萄糖和胰島素、補(bǔ)堿等治療,同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能和動(dòng)脈血?dú)狻４呛脱獕嚎刂品€(wěn)定,復(fù)查電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)饣菊：蟪鲈?平均每次住院時(shí)間 12 d左右。

2 討論

RTA最早由 Lightwood于 1935年報(bào)道[1]。RTA是由于各種因素導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管泌氫(H+)障礙和(或)近端腎小管對碳酸氫鹽離子(HCO-3)重吸收障礙導(dǎo)致的酸中毒。而Ⅳ型 RTA,是遠(yuǎn)端腎小管酸中毒的一種特殊類型,臨床上常見于老年人,50%以上繼發(fā)于糖尿病腎病。該病的主要臨床特征是高氯性代謝性酸中毒(陰離子間隙正常)伴高鉀血癥,且酸中毒和高鉀血癥嚴(yán)重,往往與腎功能不全程度不成比例。需要注意的是,陰離子間隙正常的代謝性酸中毒也可見于其他多種情況,如腹瀉、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后、保鉀利尿藥及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物的使用,以及飲食不當(dāng)?shù)萚2]。

目前認(rèn)為,Ⅳ型 RTA的發(fā)生與選擇性醛固酮減少有關(guān)。早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明鹽皮質(zhì)激素的缺乏可以導(dǎo)致銨生成減少及泌氫障礙,同時(shí)發(fā)現(xiàn)在酸化尿液方面似乎存在物種差異性[3]。也就是說,在人類Ⅳ型RTA病例中,尿液 pH值通常能達(dá)到 5.5以下,而嚙齒類動(dòng)物卻不能,發(fā)生這種差異的機(jī)制尚不清楚[4]。糖尿病腎病患者常有腎小動(dòng)脈硬化和(或)玻璃樣變,引起腎小球旁細(xì)胞破壞,使腎素產(chǎn)生減少,醛固酮分泌也隨之減少,從而影響腎小管酸化功能,泌氫和泌鉀受阻,產(chǎn)生酸中毒和高鉀血癥。據(jù)報(bào)道,在有≥10年糖尿病病史的患者當(dāng)中,75%存在單純?nèi)┕掏獪p少癥[5]。此外,也可見于自身免疫性疾病、急性腎小球腎炎、小管間質(zhì)性腎炎等疾病。

RTA患者常無臨床癥狀,或者缺乏特異性的癥狀。有報(bào)道稱 RTA的臨床表現(xiàn)以上呼吸道感染居多,依次為四肢乏力、精神萎靡、嗜睡、便秘、嘔吐、多飲多尿等[1]。而楊珉等[6]研究顯示,與非老年組相比,老年RTA患者首發(fā)癥狀以乏力萎靡、骨關(guān)節(jié)疼痛較為多見,且出現(xiàn)心慌、胸悶不適癥狀比率高于非老年組。本文報(bào)道中的患者 4次入院均伴一些不典型癥狀,如頭昏、納差、嘔吐等,入院時(shí)很難立刻與RTA聯(lián)系起來。這也增加了臨床誤診、漏診的機(jī)會(huì)。在同時(shí)存在高氯、高鉀等電解質(zhì)紊亂時(shí),除考慮腎功能不全的因素外,一定要將Ⅳ型 RTA加以排查,此時(shí),血?dú)夥治鲇兄谠\斷。當(dāng)然,血?dú)夥治鲆膊⒉灰欢ㄌ崾敬x性酸中毒,如本文所報(bào)道的病例,有 2次血?dú)夥治鰞H提示呼吸性堿中毒。有研究顯示,非糖尿病腎病患者較同水平腎功能的糖尿病腎病患者更易發(fā)生代謝性酸中毒或者程度更加嚴(yán)重,提示糖尿病患者機(jī)體內(nèi)可能存在其他一些更有效地產(chǎn)生碳酸氫鹽的機(jī)制,以代償體內(nèi)的酸堿失衡[7]。所以,疑診 RTA的患者,應(yīng)同時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?協(xié)助診治。

Ⅳ型RTA除病因治療外,還包括糾酸、降低血鉀、腎上腺鹽皮質(zhì)激素治療。首先是糾酸。使用碳酸氫鈉補(bǔ)堿過程中,應(yīng)嚴(yán)密觀察血?dú)?pH值的變化,以預(yù)防其過度使用致高血鈉、血漿滲透壓過高、二氧化碳分壓的增高等所帶來的嚴(yán)重后果。盡管 pH值 7.2被公認(rèn)為補(bǔ)堿的靶目標(biāo),但在實(shí)際臨床工作中,我們常?！斑^于”積極。Sabatini等[8]的一項(xiàng)調(diào)查顯示腎臟?？漆t(yī)生對于糾酸治療比重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生積極的多,這種差異與糾酸治療時(shí)機(jī)的不確定性有關(guān)。但如果簡單地將高鉀血癥歸咎于腎功能不全,就可能導(dǎo)致治療不積極,進(jìn)而引起嚴(yán)重的后果。當(dāng)然,在確定高鉀是由 RTA引起之前,還需要排除其他一些可能引起高鉀的原因,如高鉀飲食、輸入庫存血、保鉀利尿劑的使用、Addison病等。經(jīng)過積極治療后,大多數(shù)患者都能恢復(fù)電解質(zhì)和酸堿平衡。但是這與患者本身的腎臟損害程度也有很大關(guān)系。如果進(jìn)入終末期腎病,尿毒癥所致的電解質(zhì)和酸堿失衡往往很難糾正,同時(shí)也很難判斷是否存在 RTA。

雖然本文患者的醛固酮立臥位試驗(yàn)未見異常,但是陰性結(jié)果并不能排除Ⅳ型 RTA的診斷,可能與患者對腎素、醛固酮的低反應(yīng)性或其他因素有關(guān)?；颊叻磸?fù)發(fā)生Ⅳ型 RTA,應(yīng)復(fù)查醛固酮立臥位試驗(yàn),判斷是低醛固酮還是醛固酮抵抗所致,并以此指導(dǎo)鹽皮質(zhì)激素用量。本文所報(bào)道病例在臨床上并不多見,希望引起臨床醫(yī)生的重視。

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