劉力新 魏遠輝 李炬帶 池銳彬

老年患者常合并多種疾病,由于疾病的影響及器官功能的退化,成為了誤吸的高危人群[1],重癥誤吸患者可引起致命性的呼吸道感染或氣道堵塞,甚至因窒息而死亡,誤吸對老年患者生命造成嚴重威脅。2007年9月至2009年9月我院 ICU對 24例老年誤吸患者采用早期氣道開放機械通氣下纖維支氣管鏡(纖支鏡)治療,治療后缺氧明顯改善,避免了吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生,療效明顯,并有良好的安全性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 19例,女 5例,年齡 65～92歲,平均(75.43±7.82)歲。24例患者中急性腦梗死 8例,慢性阻塞性肺疾病 7例,腦出血 3例,顱腦外傷 2例,老年癡呆癥 2例,腫瘤 1例,糖尿病 1例。24例中嘔吐后誤吸 17例,進食過程中誤吸 5例,顱底骨折致血液誤吸 2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 誤吸患者表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺等,聽診兩肺可聞及大量干、濕性啰音;監(jiān)測其血氧飽和度(SaO2)為30%～90%,動脈血氧壓(PaO2)40～128 mmHg,其中昏迷 15例;呼吸頻率減慢 ＜10次/m in和不規(guī)則 3例;心率減慢 3例;心臟停搏 1例。

1.3 方法 24例誤吸患者中,有 3例在急診科給予氣管插管后入ICU,2例為氣管切開患者,氣切套管氣囊破裂引起誤吸。在ICU立刻建立人工氣道的19例患者中,經(jīng)口氣管插管 10例,纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管 9例,氣切套管氣囊破裂者立刻更換氣切套管。24例患者全部行機械通氣,應(yīng)用日本產(chǎn) PENTAXFB BS型纖支鏡,ICU床旁操作,意識清醒的患者予適量咪唑安定鎮(zhèn)靜。操作過程中持續(xù)機械通氣,在氣管導(dǎo)管(氣切套管)與呼吸機環(huán)路間連接帶活瓣“Y”形接頭,下端接氣管導(dǎo)管,一側(cè)端接呼吸環(huán)路,另一側(cè)端為單向瓣的吸引孔,可容纖支鏡進入;將呼吸機吸氧濃度(FiO2)提高至80%～100%;纖支鏡從“Y”形接頭的吸引孔插入,如咳嗽反射強烈,局部注入 2%利多卡因 5ml。支氣管灌洗前應(yīng)用防污染刷采集下呼吸道分泌物,進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗;纖支鏡進入氣道后反復(fù)吸引、沖洗氣道,直至清除吸入物;較大的食物殘渣、血痂、異物,調(diào)節(jié)負壓吸引壓力,將食物殘渣、血痂、異物吸入纖支鏡前端的吸引孔,保持負壓,退出纖支鏡,將食物殘渣、血痂、異物取出,反復(fù)操作。操作結(jié)束后將呼吸機吸氧濃度調(diào)至60%以下。

2 結(jié)果

24例患者經(jīng)纖支鏡治療后缺氧癥狀均有不同程度改善,本組 24例患者經(jīng)過33次纖支鏡操作均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥,治療過程中患者 SaO2基本可保持在90%～100%,心率、血壓等生命體征平穩(wěn);偶見心律失常:陣發(fā)性室上性心動過速 2例,房性早搏、室性早搏各 1例,插管操作結(jié)束、供氧充分后自行緩解。

3 討論

對于誤吸患者迅速清除呼吸道吸入物是通暢呼吸道、改善呼吸功能、防止或減少繼發(fā)性肺部感染的關(guān)鍵。常規(guī)用吸痰管盲目抽吸,可以部分清除大氣道內(nèi)的吸入物,而吸入到下呼吸道的胃內(nèi)容物包括胃液,尤其是食物殘渣、血塊等阻塞支氣管造成肺不張時,清除這些氣道吸入物唯一最有效的工具是纖支鏡[2],其具有其他方法不可替代的優(yōu)越性[3]。老年患者多存在心、腦、肺方面的基礎(chǔ)疾病,當發(fā)生誤吸時可立刻因缺氧引起原有的基礎(chǔ)病加重,此時使用纖支鏡操作,可加重患者缺氧,有發(fā)生窒息、呼吸心跳驟停的危險,特別是因呼吸道吸入物較多、需要反復(fù)進行抽吸及灌洗時,如沒有良好的氧供,發(fā)生危險的機會增加并可影響到纖支鏡的治療效果。特別在老年患者使用纖支鏡治療的安全性方面[4],應(yīng)該是我們考慮的重點。早期氣道開放機械通氣,應(yīng)用帶單瓣“Y”形接頭,在不停呼吸機,保證充分給氧的情況下進行纖支鏡檢查及治療,不受時間限制,直視下有效徹底地清除氣道內(nèi)的吸入物。本組患者纖支鏡操作時間 10～40min,治療過程中患者SaO2很少降至＜90%。纖支鏡操作與有創(chuàng)機械通氣很好的配合,同步進行,具有良好的安全性。對嚴重心功能、呼吸功能不全、尤其是無自主呼吸或自主呼吸微弱患者,纖支鏡診治不再是禁忌證。對老年誤吸的患者,應(yīng)盡早的應(yīng)用該治療方法,避免吸入性肺炎及阻塞性肺不張的發(fā)生[5],并且改善肺功能、預(yù)防和糾正低氧血癥,對提高搶救成功率及改善預(yù)后有重要價值。

在老年患者嚴重誤吸的救治中我們有以下體會:(1)機械通氣患者進行纖支鏡操作過程中,應(yīng)在心電、血壓、血氧監(jiān)護的條件下進行;(2)依據(jù)患者生命體征和 SaO2變化而決定操作時間,可重復(fù)多次操作,如 SaO2下降至＜90%,可暫停操作,待 SaO2升至＞95%以后繼續(xù)操作;(3)在建立人工氣道前應(yīng)氣囊面罩加壓給氧,SaO2升至＞90%以后進行插管,防止在插管過程中發(fā)生因缺氧造成心臟停搏等意外。

本組 24例患者進行 33次纖支鏡操作均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。因此只要操作者技術(shù)熟練,在 ICU監(jiān)護及機械通氣下進行纖支鏡檢查和治療是相當安全的,沒有絕對禁忌證,該技術(shù)在老年誤吸的救治及呼吸道管理中可以發(fā)揮重要作用。

[1]趙麗蓉,程云,夏文云,等.高齡老人誤吸發(fā)生情況及相關(guān)因素分析[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2009,15(9):273.

[2]王辰,張杰.支氣管鏡在呼吸疾病中的應(yīng)用及評價[J].中國實用內(nèi)科雜志,2001,21(8):472-475.

[3]林曉,陳公平,林其昌,等.老年人下呼吸道異物的診斷分析[J].實用老年醫(yī)學(xué),2006,20(6):421.

[4]張翔宇,樊海蓉,蔣欣,等.機械通氣患者纖維支氣管鏡呼吸道治療效果分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2007,32(12):1242.

[5]鄧錦清,劉澤,郭振輝,等.早期纖支鏡吸痰對改善老年人吸入性肺炎臨床癥狀的意義[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,37(4):621-623.