夏衛(wèi)明 黃 云

(江蘇省啟東市中醫(yī)院,江蘇省啟東市匯龍鎮(zhèn)紫薇中路 458號,226200)

糖尿病是一組病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明的內(nèi)分泌代謝疾病,發(fā)病率呈逐年上升趨勢,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要針對胰島功能不全,或胰島素絕對或相對不足,而采取口服降糖藥或補(bǔ)充胰島素治療。中醫(yī)對糖尿病的治療,建立在辨證論治的基礎(chǔ)上,往往從整體著眼,把握疾病“標(biāo)”和“本”兩個方面。糖尿病引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂,水、電解質(zhì)平衡失調(diào),以及由此產(chǎn)生的煩渴、多飲、多尿、消瘦、乏力等臨床表現(xiàn),中醫(yī)歷來視為消癥大病,病的本質(zhì)是虛證,標(biāo)象是熱證。因而中醫(yī)往往采用清熱、益氣、養(yǎng)陰、溫陽等治則,以達(dá)到機(jī)體陰陽平衡的目的。特別在糖尿病并發(fā)癥方面,我們采用活血化瘀治療,取得了一定經(jīng)驗(yàn)。

1 辨證要點(diǎn)

1.1 辨病與辨證的結(jié)合 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)外基本一致,可是用同一診斷標(biāo)準(zhǔn)確立的糖尿病患者,中醫(yī)的辨證分型可以完全不同,為了遵循中醫(yī)同病異治,異病同治的辨證規(guī)律,必須采用辨病與辨證相結(jié)合方法,以提高疾病的治療效果。

1.2 宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合 由于中西醫(yī)學(xué)治療糖尿病的著眼點(diǎn)不同,中醫(yī)應(yīng)用辨證求因,審因論治的宏觀辨證,而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)著眼于細(xì)胞分子學(xué)的研究,如何應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的檢測方法,同中醫(yī)的宏觀辨證相結(jié)合,是掌握疾病本質(zhì)提高治療效果的另一關(guān)鍵。

1.3 年齡組別、病情久暫與病情相結(jié)合 糖尿病患者病程較長,疾病的不同階段往往出現(xiàn)不同癥候,年輕初病者,多見上焦燥熱;年長久病者,往往陰損及陽而出現(xiàn)陰陽兩虛癥候。

1.4 原發(fā)疾病與并發(fā)癥相結(jié)合 糖尿病患者由于代謝障礙,極易造成多系統(tǒng)、多臟器損害,出現(xiàn)血管、神經(jīng)的諸多并發(fā)癥,因而必須同時兼顧原發(fā)疾病代謝障礙的總體和病變的局部表現(xiàn)。

2 辨證分型與胰島素釋放試驗(yàn)的關(guān)系

有資料認(rèn)為糖尿病患者胰島素釋放試驗(yàn)的水平曲線,在不同的分型中有不同的特點(diǎn)。陰虛熱盛型,胰島素水平正?；蚱?呈高分泌型,提示胰島功能尚能代償;氣陰兩虛型,胰島分泌延緩(高峰延遲),呈普通分泌型,提示胰島貯備功能不足;陰陽兩虛型,胰島素水平降低,分泌不足,曲線低平,呈低分泌型,提示胰島功能明顯受損。

3 辨證論治

3.1 燥熱傷津型 為初起或急性加重的癥候類型,此由燥熱傷津耗液,病在肺胃。主癥是煩渴多飲、多食易饑、多尿、消瘦、舌紅、苔黃、脈數(shù)等癥。清潤降火,胃陰恢復(fù),肺津得布,煩渴諸癥自消。用白虎加人參湯:石膏 30g,知母、人參、生地黃、天花粉、麥冬各 10g,黃連6g。

3.2 氣陰兩虛型 此型占糖尿病患者大多數(shù),熱則傷津,津傷則氣弱,每易導(dǎo)致氣陰兩虛。主癥口渴多飲,神疲乏力,氣短汗出,形體消瘦,舌紅少津,舌苔薄少,脈象細(xì)數(shù)。宜益氣養(yǎng)陰,自擬消糖飲:黃芪 30g,懷山藥、玄參、葛根、丹參各 20g,蒼術(shù)、麥冬各 10g。

3.3 腎陰虧虛型 多見于老年糖尿病患者。老年人腎水已虧或久病不愈,精血暗耗,腎氣已傷。主癥腰膝酸軟,尿頻量多,口干唇燥,頭昏耳鳴,口干目糊,舌紅唇暗,脈沉細(xì)數(shù)。治宜滋陰固腎,選用六味地黃湯加減:生地黃、山藥各 20g,茯苓、枸杞子、天花粉各 15g,牡丹皮、澤瀉、麥冬各 30g。

3.4 陰陽兩虛型 為糖尿病患者中較重者。腎陰虧虛,陰虛及陽,或久病不治,陽氣虛衰,陰陽不濟(jì),而成陰陽兩傷。主癥尿頻混濁,面色黧黑,腰膝酸軟,形寒怕冷,陽痿。治宜溫補(bǔ)腎陽,方用金匱腎氣丸加減:熟地黃、山藥、黃芪各 20g,肉桂、附子各 6g,山萸肉、菟絲子、淫羊藿各 10g。

3.5 瘀血阻絡(luò)型 常合并血管、神經(jīng)并發(fā)癥。久治不愈,或損其氣,或耗其陰,皆可導(dǎo)致血行不暢,痹阻大小脈絡(luò)。臨床常見胸部疼痛,肢體麻木或眩暈中風(fēng)。治宜活血化瘀,用桃紅四物湯加減:桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎各 10g,生地黃、丹參、赤芍、地龍各 15g,大黃、水蛭各6g。

4 診治體會

4.1 治本須補(bǔ)腎 腎藏精為先天之本,由于稟賦不足,先天匱乏,加之中年以后,陰氣自半;或酒色所傷,腎失固攝,致使精微下注,精虧液耗,而呈陰虛燥熱之象。故治消總須補(bǔ)腎為主,以六味地黃丸為主,壯水以制火,酌配玄參、天冬、龜甲、牡蠣;腎火旺者加知母、黃柏;陰陽兩虛或陽虛為主,可取腎氣丸加淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角片。

4.2 健脾須升清 脾主運(yùn)化升清,為后天之本?！秲?nèi)經(jīng)》謂“消渴者,必多食肥甘,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”,指出糖尿病發(fā)病直接原因與飲食有關(guān)。血糖乃飲食所化之精微,現(xiàn)代社會飲食過剩,形體肥胖,脾失健運(yùn),血之精微(糖)不能上奉輸布于臟腑,營養(yǎng)四肢,使血糖蓄積而升高。凡中年以上,癥狀不典型者,多為脾氣虛弱,氣陰兩虛,清陽不升,在益氣養(yǎng)陰方中配葛根、荷葉以升發(fā)脾胃清陽之氣,還可用蠶繭升清以止渴,雞內(nèi)金以助消化。如脾虛生濕,濕郁化熱,虛中夾實(shí)者,又當(dāng)佐以川黃連、天花粉、蒼術(shù)、佩蘭、玉米須、蘆根等以清熱化濕,芳香悅脾。

4.3 活血須通絡(luò) 糖尿病的瘀血證,《金匱要略》描述如下:“病者如熱狀,煩滿,口干而渴,是瘀血也?！敝軐W(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中云:“夫血猶舟也,津液水也,津?yàn)榛鹱?則血行瘀滯?！鄙w津血同源,陰虛燥熱,津虧液少,勢必不能載血循經(jīng)暢行,火熱內(nèi)灼,煎熬營血,可致血瘀,終致陰虛與血瘀并見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,糖尿病患者血液呈高凝狀態(tài),活血化瘀藥物有助于降低血液黏稠度,改善微循環(huán),如桃仁、當(dāng)歸潤燥活血,牡丹皮、丹參、赤芍涼血活血,水蛭、地龍活血通絡(luò)。

(2010-01-26收稿)