周海蒙,殷艷花

(1 威海市立醫(yī)院,山東威海 264200;2 威海市立二院)

缺血性腸病是指結(jié)腸和(或)小腸因供血不足發(fā)生的缺血性腸道損害。本文對(duì) 34例缺血性腸病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：選擇威海市立醫(yī)院 2000～2009年收治的 34例缺血性腸病患者,男 16例、女 18例,年齡 42～82歲、中位年齡 68歲。合并高血壓、冠心病 12例,糖尿病 3例,1例 2周前行骨科手術(shù)。臨床表現(xiàn)為急性腹痛發(fā)作 32例,便血 30例,腹瀉 12例,大便潛血陽性 34例。29例于入院后 72 h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查,顯示結(jié)腸病變呈節(jié)段性分布,與正常腸管界限清楚,位于左半結(jié)腸 19例,乙狀結(jié)腸 12例,結(jié)腸脾區(qū) 7例,橫結(jié)腸 5例,升結(jié)腸 3例,回盲部 1例。24例行多普勒超聲檢查,4例確診為腸系膜血管血流異常,2例考慮為腸系膜上血管血栓形成,2例為腸系膜上血管狹窄。12例行CT血管成像檢查,5例腸系膜上血管病變。

方法與結(jié)果：34例患者中,28例采用內(nèi)科綜合治療,包括禁食、胃腸減壓、廣譜抗生素、改善微循環(huán)、血管擴(kuò)張劑及營(yíng)養(yǎng)支持治療等,同時(shí)積極治療伴發(fā)疾病;6例手術(shù)治療,其中 2例采用數(shù)字減影血管造影(DSA)下腔內(nèi)介入溶栓、擴(kuò)血管治療;2例 DSA下球囊擴(kuò)張腸系膜上動(dòng)脈主干,并植入支架;1例腸系膜上動(dòng)脈切開取栓;1例因保守治療無效腸壞死行小腸部分切除術(shù)?；颊吒雇淳徑鈺r(shí)間為 2～16 d、平均 6 d,大便恢復(fù)正常時(shí)間為 4～20 d、平均 8 d。

討論：缺血性腸病分為急性和慢性兩大類。急性缺血性腸病根據(jù)病因可分為腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸系膜動(dòng)脈血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成、非閉塞性腸系膜缺血,以急性腹痛為突出臨床表現(xiàn),腹痛 24 h內(nèi)可出現(xiàn)便血。本組 34例患者大便潛血均陽性,臨床表現(xiàn)較典型。慢性缺血性腸病與腸系膜血管硬化狹窄有關(guān),多見于中老年男性,反復(fù)或慢性持續(xù)性腹痛,以臍周或左下腹稍多見。

該病的診斷依據(jù)除臨床表現(xiàn)外,輔助檢查主要包括：①結(jié)腸鏡檢查：表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、瘀斑,黏膜下出血,血管網(wǎng)消失,可有部分黏膜壞死,病變部位與正常腸段之間界限清晰。一旦缺血改善,癥狀消失快,是與其他炎性、非特異性腸炎相鑒別的關(guān)鍵之一。②超聲檢查：通過觀察受累腸管的腸壁厚度與血供情況,對(duì)缺血性腸病作出診斷,是一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的檢查方法。③CT檢查：常見改變?yōu)槟c壁非特異性增厚。多層螺旋 CT可診斷大多數(shù)腸系膜上動(dòng)脈栓塞引起的缺血性腸病,CT灌注成像可評(píng)價(jià)組織器官的灌注狀態(tài),對(duì)于治療方案的選擇有重要意義。④DSA：是診斷缺血性腸病的金標(biāo)準(zhǔn),可顯示病變部位、程度及側(cè)支循環(huán)狀況,同時(shí)經(jīng)動(dòng)脈注射擴(kuò)血管藥物以減輕動(dòng)脈收縮,從而區(qū)別動(dòng)脈性缺血還是靜脈血栓形成,在診斷的同時(shí)可以進(jìn)行相應(yīng)的治療。

缺血性腸病的內(nèi)科治療包括原發(fā)病的治療,及時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物,可用阿司匹林減低血黏度,靜脈補(bǔ)液,控制飲食以降低腸道氧耗,同時(shí)治療和預(yù)防感染。老年人腸系膜血管阻塞一旦確診,則要考慮剖腹探查術(shù),術(shù)中根據(jù)腸襻的色澤和腸系膜動(dòng)脈的搏動(dòng)來判斷是栓子栓塞還是血栓形成,再分別采取動(dòng)脈栓子摘除術(shù)或腸系膜動(dòng)脈血管重建術(shù)。對(duì)于非閉塞性腸缺血,一旦出現(xiàn)腹膜炎的體征,必須及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。對(duì)已壞死的腸管,如果僅局限在某一段腸管,可以行腸管切除;對(duì)廣泛壞死的腸管,手術(shù)切除沒有可能性。缺血性腸病的介入治療包括動(dòng)脈造影、經(jīng)導(dǎo)管腸系膜上動(dòng)脈灌注擴(kuò)血管藥、介入溶栓治療、支架治療等。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比,腔內(nèi)介入治療成功率高,并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后 2～3 d可出院,適于高齡且有多種并發(fā)癥的患者。

缺血性腸病的誤診、漏診率高,病死率為 60%～80%。因此對(duì)具有易患因素如高血壓病、冠心病、動(dòng)脈硬化癥、心力衰竭和心房纖顫等患者,一旦出現(xiàn)腹痛持續(xù) ＞2 h,尤其是癥狀與體征不相稱,即應(yīng)考慮本病,采用多種手段及早診斷,在保守治療的基礎(chǔ)上一旦出現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)及早行外科手術(shù)或腔內(nèi)介入治療。