郜 茜

(青海大學附屬醫(yī)院,西寧 810001)

各種慢性活動性肝病的最終結果是肝硬化。為促進對肝硬化失代償期的治療,延長患者的生存時間,我們對 1997～2007年我院住院死亡的肝硬化患者的死因進行回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料：本組 102例患者,男 76例、女 26例,年齡 22～79歲、平均 48.7歲。其中肝炎后肝硬化 69例,并發(fā)原發(fā)性肝癌 9例;酒精性肝硬化 17例;乙肝合并酒精肝 11例,并發(fā)原發(fā)性肝癌 6例;心源性肝硬化 4例。農民41例,工人 27例,干部 15例,個體 9例,教師 5例,學生 1例,其他 4例。主要并發(fā)癥包括上消化道出血 84例,水電解質紊亂 71例,肝性腦病 53例,肝腎綜合征 47例,自發(fā)性腹膜炎 21例,其他感染 15例。直接死亡原因包括多臟器功能障礙 55例,失血性休克 34例,感染性休克 8例,電解質紊亂 3例,痰阻窒息 2例。

討論：由于各種慢性活動性肝病對肝細胞的持續(xù)破壞,導致肝臟組織纖維化進而發(fā)展為肝硬化,使肝臟儲備及再生功能降低,易引起肝臟營養(yǎng)不良和肝內代謝產物積聚,從而出現(xiàn)肝硬化的多種并發(fā)癥,這些并發(fā)癥常常是患者死亡的主要原因。本組資料顯示,多臟器功能障礙為肝硬化患者第一死亡原因,而且累及臟器多,泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)最易受累。一旦出現(xiàn)多臟器功能障礙,病情將急劇惡化,預后極差。因此,對多臟器功能障礙的治療應以預防為主,積極控制肝硬化的并發(fā)癥,如從飲食、藥物方面對消化道出血進行預防;有感染存在時不必等待細菌培養(yǎng)或藥敏試驗結果,應先經驗用藥,及時選用適當抗生素治療;根據病情適時應用抗肝昏迷和改善腎臟血流量的藥物。

肝硬化患者由于門脈高壓可致胃底靜脈曲張破裂出血、血小板減少、肝功能減退、胃促泌素滅活減少及消化道黏膜淤血、缺氧,易并發(fā)應激性潰瘍或糜爛性胃出血,甚至出血性休克。本組并發(fā)上消化道出血 34例,其中 21例大出血行三腔管插入止血未能奏效,說明死者系重度靜脈曲張破裂,且因肝硬化合并凝血機制障礙,一旦出血其病死率甚高。

肝臟的網狀內皮系統(tǒng)占全身網狀內皮系統(tǒng)的 80%～90%,肝硬化時其功能明顯受損。肝硬化可引起脾功能亢進、白細胞減少,中性粒細胞功能受抑制,血清調理素活性下降,補體成分受損,非特異性及特異性免疫功能均低下,可使患者易繼發(fā)各種感染。同時,消化道淤血嚴重,腸壁通透性增強,腸道的屏障功能及腸內菌群的平衡受破壞,使腸道細菌上移直接進入體循環(huán)誘發(fā)感染。而感染又常常誘發(fā)上消化道出血、肝性腦病及肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥,使病情進一步惡化。本組 36例發(fā)生感染,主要為肺部感染和自發(fā)性腹膜炎。因此,治療中應注意調節(jié)腸道菌群失調,對疑有腹膜炎的患者,在及時行細菌學檢查之后,可預防性腹腔注射抗生素。對長期臥床者要注意預防墜積性肺炎的發(fā)生。

因肝硬化合并大量腹水,治療中常囑患者減少鹽的攝入,因此容易發(fā)生低鈉血癥,利尿劑的使用又加重了這一現(xiàn)象。本組患者大部分存在不同程度的低鈉血癥。對真性低鈉血癥可適當補充高滲鹽,否則不宜。補充不當會加重腹水及腦水腫的形成。

本組資料提示,在西寧地區(qū),肝硬化的易感人群以農民、工人為主,可能與其自我保健意識薄弱和醫(yī)療條件、衛(wèi)生條件較差及長期大量飲酒有關。

多臟器功能障礙、上消化道出血、感染、電介質紊亂是肝硬化患者死亡的高危因素,臨床應針對以上高危因素積極采取防治措施,以改善肝硬化患者的預后,降低病死率。