李 志

(開封市第一人民醫(yī)院,河南開封 47500)

青少年正處于生長(zhǎng)發(fā)育期,其下頜骨與成人相比有較大韌性,且其中含恒牙胚,上為乳牙列或混合牙列,因此其骨折的治療與成人不同。2005年 3月 ～2009年 10月,我們對(duì) 12例青少年下頜骨骨折患兒行手術(shù)治療,效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組中男 10例、女 2例,年齡 2～14歲；其中頦部骨折 6例,體部骨折 3例,下頜角骨折 1例,左側(cè)下頜角伴右側(cè)體部骨折 2例。

手術(shù)方法:本組均經(jīng)鼻插管全麻下行手術(shù)治療。骨折位于下頜角者,于下頜下緣下 2 cm處切開,切口長(zhǎng) 5～7cm；其余患者均于口內(nèi)切開或經(jīng)原有外部傷口入路。暴露骨折線后,將骨折復(fù)位并用鈦板固定,術(shù)后均行頜間牽引。4例患兒因多數(shù)乳牙為殘冠,余留牙齒松動(dòng),無法行頜間固定,于前牙區(qū)牙槽骨上種植 4個(gè)鈦釘后行懸掛橡皮圈牽引。術(shù)后均靜滴抗生素預(yù)防感染,流質(zhì)飲食,常規(guī)口腔護(hù)理。

結(jié)果:本組均手術(shù)成功,骨折愈合及咬牙合關(guān)系良好。

討論:成人頜骨骨折的治療,以恢復(fù)良好咬牙合關(guān)系為準(zhǔn)。而青少年因處于生長(zhǎng)發(fā)育期,頜骨塑形能力較強(qiáng),且其上多為乳牙列或混合牙列,其咬牙合關(guān)系有可進(jìn)行自我調(diào)整。因此,即使復(fù)位后咬牙合關(guān)系欠佳,通過頜間牽引多能獲得滿意的臨床效果。故既往多采用單純的頜間牽引恢復(fù)咬牙合關(guān)系,而不考慮骨折的解剖復(fù)位。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對(duì)于骨折的治療除要求咬牙合關(guān)系良好外,同時(shí)要達(dá)到解剖復(fù)位,以更好的恢復(fù)外形。目前,對(duì)骨折的治療多傾向于手術(shù)治療,而堅(jiān)固內(nèi)固定是一種較好的方法。

堅(jiān)固內(nèi)固定對(duì)于成人而言,不存在損失恒牙胚的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于處于乳牙列或混合牙列的青少年,則存在傷及恒牙胚造成牙齒缺失的可能。因此,在內(nèi)固定時(shí)并不能完全按照張力帶固定的原則進(jìn)行。本組 5例因處于混合牙列期,在切開復(fù)位后僅在下頜骨下緣固定一小型鈦板。因此處不是理想的固定位置,固定后即使外側(cè)觀骨折縫隙對(duì)合很好,有時(shí)咬牙合關(guān)系仍欠佳,或運(yùn)動(dòng)時(shí)可看到骨折的牙合方有不穩(wěn)定現(xiàn)象。故術(shù)后需行頜間結(jié)扎,牙弓夾板于麻醉后固定在牙齒上,立即行頜間牽引。頜間牽引最好于鈦板固定之前實(shí)施,如鈦板固定后牽引,可受到鈦板的對(duì)抗,骨塊很難移動(dòng)。本組 2例因乳牙冠太短小和齲壞,無法固定牙弓夾板而行鈦釘頜間牽引,雖力量稍弱,但效果尚可。通過本組病例的治療我們認(rèn)為,臨床上應(yīng)了解恒牙胚距離骨皮質(zhì)的距離,以及在不影響固位力的前提下是否可減少釘?shù)拈L(zhǎng)度,使其可按張力帶固定的原則固定,從而省去頜間牽引。

本組2例下頜角伴體部骨折患兒,術(shù)前X線片診斷為完全斷裂。但由于患兒懼痛,未能發(fā)現(xiàn)下頜角處的異常動(dòng)度。手術(shù)切開體部骨折處暴露斷端,行完全解剖復(fù)位固定。行下頜角部手術(shù)時(shí),發(fā)現(xiàn)頰側(cè)骨折線僅為一線狀縫且未達(dá)下頜骨下緣,骨皮質(zhì)未完全斷裂。固定后發(fā)現(xiàn)咬牙合關(guān)系較差,下頜的牙齒完全位于上頜腭側(cè)。再次觀看X線片,發(fā)現(xiàn)角部有一0.5 cm長(zhǎng)的陰影,搖動(dòng)骨折處的兩端仍未發(fā)現(xiàn)異常動(dòng)度；再次觀看三維 CT片,發(fā)現(xiàn)下頜角處頰側(cè)骨皮質(zhì)有一裂隙未達(dá)下頜骨下緣,而舌側(cè)有一約 0.5 cm的裂隙。此時(shí),我們考慮下頜骨存在柳枝骨折的可能,再次將骨折的兩側(cè)用力向舌側(cè)旋轉(zhuǎn),發(fā)現(xiàn)咬牙合關(guān)系明顯好轉(zhuǎn),方確診為柳枝骨折,重新行鈦板固定。柳枝骨折多位于四肢,而頜骨極少見,考慮為外力擊打下頜角處,造成舌側(cè)骨質(zhì)斷裂而頰側(cè)未完全斷裂,致使骨折向舌側(cè)凹陷。因此,我們認(rèn)為,對(duì)多處骨折者手術(shù)時(shí)宜同時(shí)切開,將所有骨折處暴露,對(duì)位觀察咬牙合關(guān)系后再行夾板固定。避免固定一處后再固定另一處,當(dāng)發(fā)現(xiàn)咬牙合關(guān)系不佳后再拆除重新固定,從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。同時(shí),柳枝骨折復(fù)位時(shí)要對(duì)抗未斷裂的骨質(zhì)力量,需要很大的力度。因此,不論復(fù)位情況如何,其復(fù)位不可能達(dá)到成人骨折那樣好的咬牙合關(guān)系,故術(shù)后必需行頜間牽引。