任興備

(安徽省淮南市第二人民醫(yī)院內(nèi)科,安徽淮南,232072)

急性胰腺炎是常見(jiàn)的急腹癥之一,急性胰腺炎按病理分急性水腫型和急性出血壞死型2類[1]。其臨床癥狀嚴(yán)重,病情發(fā)展快,并發(fā)癥多,病死率高,因此積極探討胰腺自身,胰周及相鄰器官的CT征象,不僅可以準(zhǔn)確診斷急性胰腺炎,還能評(píng)估其嚴(yán)重程度,發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,判斷預(yù)后[2-3]?，F(xiàn)將本院2000年2月～2008年8月資料完整的67例急性胰腺炎的臨床與CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組67例患者,男 45例,女22例,年齡25～72歲,平均52歲。67例中,急性水腫型胰腺炎60例,出血壞死型胰腺炎7例,發(fā)病前有明確暴飲暴食史,飲酒者22例,有膽囊炎或膽囊結(jié)石病史者39例,原因不明者6例。

1.2 檢查方法

所用設(shè)備為螺旋GE Hispeed CT/i機(jī)型。行上腹部CT掃描,若病情允許,檢查前盡可能口服600～800 mL水,患者仰臥位,掃描部位從膈頂至胰頭下方,少數(shù)病例掃描至盆腔。常規(guī)10 mm可疑部位加掃2 mm或5 mm薄層。其中58例作增強(qiáng)雙期掃描,均作CT復(fù)查,復(fù)查次數(shù)2～4次。對(duì)胰腺實(shí)質(zhì),胰周和胰外并發(fā)癥的相關(guān)CT征象進(jìn)行檢查。

2 結(jié) 果

2.1 胰腺實(shí)質(zhì)的CT改變

67例可發(fā)現(xiàn)胰腺局限性或彌漫性腫脹;13例不同程度的膽胰管擴(kuò)張;3例胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)片狀高密度出血;2例胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)片狀低密度壞死;胰腺膿腫形成2例。

2.2 胰外及遠(yuǎn)處器官受累的CT改變

①胰周及腎前間隙改變:胰周脂肪層模糊,水腫滲出改變37例,胰周積液18例,胰周蜂窩織炎9例,腎前筋膜增厚51例。②肝膽系統(tǒng)合并癥:膽系結(jié)石 18例,膽囊炎21例,肝臟脂肪侵潤(rùn)15例;③腹腔及胸腔病變:網(wǎng)膜囊積液7例,胃腸脹氣19例,腹水39例,胸腔積液27例,下肺炎癥5例。

2.3 治療與結(jié)局

所有患者均采用綜合治療措施,包括心肺監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓、抗炎、對(duì)癥、吸氧等支持治療。適當(dāng)應(yīng)用止疼藥和解痙藥,積極糾正水電解質(zhì)酸堿失衡,根據(jù)情況應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,必要時(shí)短期應(yīng)用激素,用善寧抑制胰腺外分泌,使用酶抑制劑,應(yīng)用奧美拉唑抑酸以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,全組配合大黃等中藥治療。保守治療62例,手術(shù)治療5例,其中治愈和好轉(zhuǎn)66例,死亡1例。

3 討 論

3.1 急性胰腺炎的病因病理及臨床

與急性胰腺炎有關(guān)的因素很多,常見(jiàn)的有酗酒及膽道疾病[4-5],本組以膽道疾病引起的急性胰腺炎為主,占58%,其它原因有損傷、胰管堵塞、胰導(dǎo)管系統(tǒng)先天性畸形、感染等,還有一些原因不明的特發(fā)性急性胰腺炎[6-7]。急性胰腺炎病理分水腫型和出血型2種,以急性水腫型胰腺炎多見(jiàn),本組占89.6%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。水腫型特點(diǎn)是間質(zhì)水腫伴中度炎細(xì)胞浸潤(rùn),腺泡和導(dǎo)管基本正常,間質(zhì)可有輕度纖維化和輕度脂肪壞死。急性出血型胰腺炎除胰腺組織出血壞死外,胰腺脂肪酸分解脂肪組織使之壞死,釋放出游離的脂肪酸與血中鈣結(jié)合而成不溶解的鈣皂,壞死的脂肪組織周圍有白細(xì)胞浸潤(rùn)[1]。

3.2 急性胰腺炎的CT表現(xiàn)

單純性水腫為胰腺體積呈不同程度增大,CT表現(xiàn)為體尾部增大明顯,胰腺密度均勻或稍減低,周邊輪廓清楚或模糊。腎前筋膜緊靠胰尾后緣,正常人腹部CT片顯示清楚,如僅少量滲液,由于腎周脂肪層襯托,即顯示腎筋膜增厚。由此可見(jiàn),左腎前間隙積液是診斷急性胰腺炎較早,較可靠的征象之一,胰腺腫脹在CT上顯示為局限性或彌散性腫脹,前者可出現(xiàn)在胰腺任何部位,后者表現(xiàn)為胰腺成比例增大,胰頭、體、尾各段均大于正常值,除胰腺腫脹外,CT值下降為另一特征,CT值可降為20～43 HU。胰腺壞死在CT上表現(xiàn)為散在點(diǎn)狀,斑片狀及大片狀密度影,胰腺輪廓模糊,脂肪層消失,由于胰腺是富血管器官,正常胰腺微循環(huán)在急性胰腺炎癥期間被破壞,增強(qiáng)掃描時(shí),胰腺微循環(huán)被破壞的部分不強(qiáng)化而表現(xiàn)為低密度,故目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹部增強(qiáng)CT掃描是診斷胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

壞死性胰腺炎有不同程度的出血,壞死改變,并伴有脂肪壞死。CT表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀或片狀低密度影,增強(qiáng)掃描壞死區(qū)顯示更明顯如有出血?jiǎng)t胰腺密度高低不均,出血區(qū)CT值可高達(dá)55～72 HU,胰腺水腫,壞死時(shí)其CT值低于正常,若高于正?；驈牡兔芏绒D(zhuǎn)為高密度,表現(xiàn)為出血存在。本組壞死型胰腺炎病例多為彌散性胰腺腫脹,所以CT值下降較普遍,且胰周積液較為明顯,以小網(wǎng)膜囊,左腎前間隙及結(jié)腸隱窩多見(jiàn),少數(shù)伴有周圍組織器官壞死灶存在。壞死型胰腺炎多合并感染。

3.3 急性胰腺炎的診斷

急性胰腺炎的CT診斷并不困難,出現(xiàn)胰腺體積增大,周圍脂肪間隙內(nèi)出現(xiàn)模糊條網(wǎng)狀致密影及腎前筋膜增厚一般即可診斷。CT增強(qiáng)掃描能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供有關(guān)胰腺炎的炎癥區(qū)域,炎性反應(yīng)程度以及周圍滲出情況的信息,因而得到廣泛的臨床應(yīng)用[10]。因此,螺旋CT增強(qiáng)掃描加胰腺區(qū)薄層掃描可提高急性壞死性胰腺炎的診斷率。傳統(tǒng)診斷急性胰腺炎的手段主要依靠相關(guān)臨床癥狀體征,血尿淀粉酶測(cè)定和B超檢查等,但均有一定的局限性,而且文獻(xiàn)報(bào)道漏診,誤診率較高[11-12],B超檢查因受腸道氣體和腹部脂肪的影響,其診斷的準(zhǔn)確性也受到限制。CT克服了上述手段的不足,不僅可以能提高診斷的準(zhǔn)確性,而且其高敏感性與無(wú)創(chuàng)傷性的優(yōu)勢(shì),有利于本病的動(dòng)態(tài)隨訪和監(jiān)測(cè)。由于急性胰腺炎的病情復(fù)雜多變,臨床上僅憑相關(guān)癥狀體征,胰酶測(cè)定或B超檢查并不能完全反應(yīng)本病的病理改變及胰腺與胰腺外組織受累的嚴(yán)重程度,CT在這方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),不僅可以準(zhǔn)確顯示胰腺病灶的部位,程度和范圍,隨時(shí)了解病變的消散,吸收或惡化情況,而且可以根據(jù)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案,從而大大降低本病的死亡率。

總之,急性胰腺炎的病因病理及臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病情多變,應(yīng)及早診斷和治療。對(duì)急腹癥,尤其臨床懷疑急性胰腺炎的患者,及時(shí)行CT檢查。CT在急性胰腺炎的定性診斷,分型,治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)估,觀察隨訪中均具有及其重要的意義。

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