(揚州大學臨床醫(yī)學院神經(jīng)外科,江蘇揚州,225001)

第四腦室病變患者多表現(xiàn)有梗阻性腦積水、顱神經(jīng)麻痹或腦干受壓癥狀,其中大多數(shù)都需要手術(shù)治療。手術(shù)的目的是解除腫瘤對腦干的壓迫,保護腦干功能尤其是呼吸、心血管中樞功能,打通腦脊液的循環(huán)通路[1-2]。由于第四腦室的解剖關(guān)系比較復雜,且是生命中樞所在區(qū)域,故手術(shù)具有一定的難度和風險。本文結(jié)合第四腦室的相關(guān)解剖,對四腦室病變的傳統(tǒng)入路和微創(chuàng)化治療的進展做一綜述,以期對臨床起到指導作用。

1 第四腦室及其周圍結(jié)構(gòu)的手術(shù)解剖

第四腦室:位于延髓、腦橋的背面和小腦之間,它是腦室系統(tǒng)的最下端,向上經(jīng)中腦導水管與第三腦室相通,向下與延髓中央管相通。室頂朝向小腦,底為菱形窩。菱形窩由延髓上部和腦橋的背面構(gòu)成。下部邊界為薄束結(jié)節(jié)、楔束結(jié)節(jié)和小腦下腳,上部邊界為小腦上腳,兩外側(cè)角與小腦之間為第四腦室的外側(cè)隱窩。外側(cè)角于中線之間橫行的纖維束為延髓髓紋。室底的正中有縱行的正中溝,其外側(cè)為界溝,界溝外側(cè)為前庭區(qū),深部有前庭神經(jīng)核。前庭區(qū)的外側(cè)角有隆起的聽結(jié)節(jié),內(nèi)有蝸背側(cè)核。界溝于正中溝之間為內(nèi)側(cè)隆起。延髓髓紋以下,內(nèi)上方為舌下神經(jīng)三角,內(nèi)有舌下神經(jīng)核,外下方為迷走神經(jīng)三角,內(nèi)含迷走神經(jīng)背核。延髓髓紋上方有圓凸的面神經(jīng)丘,內(nèi)含面神經(jīng)膝和展神經(jīng)核。在界溝上端,有一處藍灰色的小區(qū)域稱藍斑,深面為含色素的去甲腎上腺素能神經(jīng)元群。第四腦室頂?shù)纳喜坑尚∧X上腳和上髓帆構(gòu)成,頂?shù)南虏坑上滤璺偷谒哪X室脈絡(luò)組織構(gòu)成。第四腦室借2個外側(cè)孔和1個正中孔與蛛網(wǎng)膜下隙相通。

小腦延髓裂:也稱為小腦后外側(cè)裂,是指小腦扁桃體與延髓以及向上延續(xù)的小腦蚓部與小腦扁桃體、小腦之間的裂隙。前壁由延髓的后表面形成;后壁由內(nèi)側(cè)的小腦蚓垂體、蚓小結(jié)組成;外側(cè)壁由小腦扁桃體和二腹葉組成;上壁由下髓帆和脈絡(luò)膜組成。該裂隙上達第四腦室頂,圍繞小腦扁桃體上極,與枕大池交通,中部向下通過正中孔與第四腦室相通。外側(cè)通過外側(cè)隱窩和外側(cè)孔通連小腦延髓池和橋小腦角池。根據(jù)與周圍組織結(jié)構(gòu)間的關(guān)系,可將小腦延髓裂分為3個部分,即走行在小腦扁桃體下外方與延髓間的扁桃體延髓裂;走行在小腦扁桃體上極、脈絡(luò)膜和下髓帆的脈絡(luò)膜髓帆扁桃體裂和走在外側(cè)隱窩上外側(cè)的外側(cè)裂[3-4]。

小腦后下動脈(PICA):第四腦室腫瘤的血供主要來自PICA及其分支。PICA是椎動脈的最大分支,在平橄欖下端附近發(fā)出,向上走行于后組顱神經(jīng)之間,返折后走在小腦的裂隙中,分為5段:延髓前段、延髓側(cè)段、扁桃體延髓段、膜髓帆扁桃體段、皮質(zhì)段。其中,膜髓帆扁桃體段是分支最多、最復雜的一段,包括內(nèi)外分支,脈絡(luò)膜動脈等,其行走于小腦延髓裂上外側(cè)部,在扁桃體上極與脈絡(luò)膜和下髓帆間形成一個血管袢,該袢常在四腦室頂下方,袢突向外側(cè)隱窩。

2 手術(shù)入路

2.1 小腦蚓部入路

小腦蚓部入路于枕下中線后顱窩開顱,切開小腦蚓部,向外側(cè)牽拉小腦半球而顯露第四腦室,是切除第四腦室病變的傳統(tǒng)手術(shù)入路。Tanriover[5]和Deshmukh[6]認為,此入路對四腦室頂中線部位暴露較好,更適合于第四腦室中線附近的腫瘤。此入路的優(yōu)點是入路短,切除第四腦室底近中線下半部分及第四腦室頂部下半部分腫瘤時暴露良好。缺點是該手術(shù)入路的視野如第四腦室外側(cè)壁、環(huán)繞外側(cè)隱窩的外側(cè)區(qū)域、深部導水管區(qū)域暴露不理想,尤其當病變位于第四腦室及橋腦中上段時,即使切開小腦蚓部,第四腦室外側(cè)區(qū)的暴露仍不滿意,致使外側(cè)隱窩部分腫瘤殘留。若過度牽拉小腦半球,則易損傷小腦腳、齒狀核、球狀核及小腦前庭區(qū)的纖維,導致共濟失調(diào)、震顫、肌張力降低、小腦性緘默、小腦半球腫脹等嚴重并發(fā)癥[7-8]。

2.2 小腦延髓裂入路

該入路也稱經(jīng)膜髓帆入路[9-10],此入路可提供充分的手術(shù)視野而無需切開小腦蚓部[11]。通過分離脈絡(luò)膜和下髓帆等正常解剖間隙,到達第四腦室和延髓腦橋背外側(cè)。可依據(jù)腫瘤的具體情況確定切除膜性組織的程度,當腫瘤基底部位于髓紋以下,向正中孔方向延伸時,只需打開脈絡(luò)膜;當腫瘤到達外側(cè)隱窩并向外擴展時,需切開膜髓帆交界部,打開外側(cè)隱窩;當腫瘤向上生長阻塞中腦導水管時,需切開下髓帆到第四腦室頂,牽開部分蚓椎體。另外,PICA和小腦延髓裂、脈絡(luò)膜和下髓帆之間的關(guān)系密切,分離小腦延髓裂時要注意PICA的扁桃體延髓段和膜髓帆扁桃體段及其分支,術(shù)中要盡量保護這些小分支,避免腦干和小腦供血障礙引起梗塞[12-13]。對于第四腦室外側(cè)及外側(cè)孔附近的腫瘤,與小腦蚓部入路相比,小腦延髓裂入路具有對小腦牽拉輕、創(chuàng)傷小、暴露好等優(yōu)點[5-6]。Rajesh[14]認為術(shù)前對小腦延髓裂解剖的清楚理解是手術(shù)成功的一個關(guān)鍵,有助于精確的腫瘤分離和減少并發(fā)癥。

Bogucki[7]認為,當腫瘤位置較高,單純小腦延髓裂入路進行全切除困難時,可以將小腦延髓裂入路和小腦蚓部入結(jié)合,或者輔以神經(jīng)內(nèi)鏡入路可以取得良好的效果。

2.3 神經(jīng)內(nèi)鏡入路

Pierluigi等報道[15],和常規(guī)顯微手術(shù)入路相比,神經(jīng)內(nèi)鏡能夠提供一個更優(yōu)越更詳細的第四腦室視野,正中溝、上髓帆、下髓帆、脈絡(luò)叢、下凹、舌下神經(jīng)三角、迷走神經(jīng)三角、最后區(qū)、閂、外側(cè)隱窩、正中孔、外側(cè)孔、正中隆起、面丘、髓紋、聽結(jié)節(jié)、下凹、PICA等諸多解剖結(jié)構(gòu)可以直接在內(nèi)鏡下顯露。從這一層面上來說,神經(jīng)內(nèi)鏡入路有其獨特的優(yōu)勢。通常手術(shù)方式為:在后顱凹正中線和頸部皮膚的交點處行一小切口,枕骨鱗部開小骨窗,通過正中孔入路導入內(nèi)鏡。通過該入路可以完整切除第四腦室腫瘤,且可避免切開小腦蚓部引起的“后蚓部綜合征”,并可避免過度牽拉小腦損傷齒狀核及皮質(zhì)齒狀核束導致的“小腦緘默綜合征”[16-18]。但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)目前存在諸多亟待解決的問題,比如一旦出血視野模糊且止血較困難、腫瘤是否能全切與腫瘤的血供密切相關(guān)、硬通道操作范圍受限,軟通道尚未推廣應(yīng)用等。Toyota等報道應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療四腦室及中腦水管附近病變兩例,手術(shù)過程順利,沒有出現(xiàn)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥[19]?；谏窠?jīng)內(nèi)鏡的微創(chuàng)性及獨特的“內(nèi)部”視野,神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)將會成為四腦室腫瘤手術(shù)的一個方向。

2.4 鎖孔入路

神經(jīng)外科鎖孔顯微手術(shù)是近年提出的一個新概念,它通過解剖自然間隙,充分釋放腦脊液降低顱壓,不斷調(diào)整頭位和顯微鏡以及“門鏡放大效應(yīng)”等理念,達到在“小骨窗”下完成顱內(nèi)操作,已廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤等手術(shù)治療,尤以眶上額下經(jīng)眉弓入路為代表,被認為是微創(chuàng)技術(shù)與精湛的顯微操作的完美結(jié)合。

在四腦室病變治療上,目前已在傳統(tǒng)入路的基礎(chǔ)上融入微創(chuàng)鎖孔和神經(jīng)內(nèi)鏡理念,通過小骨窗-枕大池-正中孔通道到達第四腦室,進而對病變進行操作。腫瘤位于第四腦室時,因腦室本身的空間存在,從第四腦室下端顯露腫瘤側(cè)方并無困難。蘭青等報導[20],枕下正中鎖孔入路適合于整個第四腦室內(nèi)病灶的手術(shù),并應(yīng)用枕下正中鎖孔入路切除四腦室腫瘤4例,均予全切除,術(shù)后無神經(jīng)功能障礙。術(shù)中充分分離蛛網(wǎng)膜后,牽開小腦扁桃體、上抬小腦下蚓部,可顯露從枕大孔至上方導水管下端、側(cè)方第四腦室外側(cè)隱窩的第四腦室全貌,無需切開小腦下蚓部,更具微創(chuàng)性。鎖孔手術(shù)入路在治療第四腦室腫瘤時,更加符合微創(chuàng)外科手術(shù)的特點。首先,鎖孔手術(shù)入路切口小,需要分離的肌肉少,出血少。其次,鎖孔手術(shù)對腦組織的牽拉影響小,術(shù)后腦水腫較輕,可直接縫合或修補硬腦膜,防止腦脊液漏,無需切除寰椎后弓及敞開硬腦膜減壓。

3 展 望

在傳統(tǒng)手術(shù)入路的基礎(chǔ)上探索微創(chuàng)手術(shù)入路并應(yīng)用于臨床是近年來解剖研究的熱點之一。由于四腦室周圍結(jié)構(gòu)重要,微創(chuàng)手術(shù)治療尤顯得必要。要發(fā)揮內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢,除了醫(yī)生苦練基本功外,解決內(nèi)鏡的設(shè)備改進和滿足足夠的操作需要條件也是發(fā)展方向之一;鎖孔手術(shù)是一個新生事物,反對聲音有之,但實踐證明其臨床價值巨大。如何深入研究鎖孔手術(shù)入路,通過尸頭解剖進行基礎(chǔ)的臨床前研究是最接近于臨床應(yīng)用的方法。通過模擬手術(shù)入路,把四腦室正中孔鎖孔入路和傳統(tǒng)四腦室入路進行對比研究、小腦延髓裂入路進行鎖孔化改良研究等可能對臨床更好的應(yīng)用具有實際價值。

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