陳其友,趙 銘,吳清泉,鐘 勝

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院,江蘇淮安 223300)

對于殘胃食管癌患者,結(jié)腸代食管是一種較理想的食管重建術(shù)。目前腹部兩切口結(jié)腸代食管,結(jié)腸、食管胸內(nèi)機械吻合,特別是經(jīng)右胸的術(shù)式鮮有報道 。2001年 5月 ～2009年 11月,我們對 13例殘胃食管癌患者施行胸腹兩切口橫結(jié)腸代食管胸內(nèi)機械吻合術(shù),均獲成功。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男 8例、女 5例；年齡 58～67歲；均有胃大部切除手術(shù)史。其原發(fā)病為胃潰瘍6例,十二指腸潰瘍 5例,胃竇癌 2例；行 BillrothⅠ式 7例,BillrothⅡ式 6例；術(shù)后至患食管癌時間為 5～20 a,平均 15 a；病灶位于食管中段 8例、下段 5例,長 3～5 cm,均為中分化鱗癌。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備與胃代食管術(shù)相同。術(shù)前 3 d開始腸道準(zhǔn)備,口服甲哨唑 0.2 g,3次/d,術(shù)前 1 d停用；口服番瀉葉浸泡液,連服 2 d；術(shù)前夜清潔灌腸,而后保留灌腸注入 5%甲硝唑 100 ml、慶大霉索 8萬 U。

1.2.2 手術(shù)方法 本組經(jīng)左胸腹手術(shù) 1例,其余經(jīng)右胸腹手術(shù)?；颊哐雠P位,取上腹正中切口開腹。將結(jié)腸展開,觀察腸管有無疾病及各段長度,了解結(jié)腸血管的分布及血運情況,決定結(jié)腸移植方式。本組均保留結(jié)腸中動脈血供,橫結(jié)腸左半及部分降結(jié)腸做逆蠕動移植。沿橫結(jié)腸邊緣結(jié)扎后,切斷胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶,剪開降結(jié)腸后腹膜,將其充分游離至腸系膜根部,注意保護血管弓。為獲得足夠的結(jié)腸長度,減少結(jié)腸間吻合口張力,亦應(yīng)將結(jié)腸肝曲進行游離。測量所需腸管長度,確定從腸系膜根部到胸頂?shù)拈L度,據(jù)此判斷從腸系膜根部沿邊緣血管弓測定切斷結(jié)腸的部位。于結(jié)腸中血管右支的右側(cè)切斷橫結(jié)腸,切斷結(jié)腸左血管。于降結(jié)腸中部選定處切斷后,行結(jié)腸端側(cè) 29號吻合器常規(guī)機械吻合,閉合器閉合結(jié)腸殘端。間置結(jié)腸近端,于胃底前壁行 29號吻合器端側(cè)吻合,胃竇部切口閉合器閉合。間置結(jié)腸遠(yuǎn)端,膠套保護置于膈肌下方,暫時關(guān)腹?；颊呷?cè)臥位,經(jīng)第 6肋間后外側(cè)切口進胸,探察腫瘤,游離食管,將食管床內(nèi)脂肪、結(jié)締及淋巴組織清除干凈。賁門上方約 1 cm處用閉合器閉合,切斷食管下段,距食管癌上方 ＞5 cm處合包縫合,置入抵釘座后切除標(biāo)本。打開腹部切口,結(jié)腸遠(yuǎn)端提至胸腔,保持腸管及系膜無扭轉(zhuǎn),食管端置入抵釘柱,行結(jié)腸食管 26號吻合器端側(cè)吻合,閉合器閉合結(jié)腸殘端。留置胃管及十二指腸營養(yǎng)管,安置胸管及腹腔引流管后,關(guān)閉胸、腹腔。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均成功,平均手術(shù)時間 5 h,術(shù)后并發(fā)右側(cè)膿胸、呼吸衰竭各 1例,無圍手術(shù)期死亡；術(shù)后2周行鋇餐造影檢查,均未見吻合口狹窄,無吻合口瘺及明顯反流。目前,生存 8例,死于癌轉(zhuǎn)移 4例,死于心臟病 1例。4例隨訪 5 a以上,無吻合口狹窄、胸結(jié)腸綜合征等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)腸代食管術(shù)(ERC)是殘胃食管癌患者首選的食管重建方法。采用結(jié)腸間置術(shù)重建食管的突出優(yōu)點是結(jié)腸間置吻合后,胃未移位符合生理；此外,結(jié)腸較長且直,截取結(jié)腸段后幾乎不影響剩余結(jié)腸的功能；血管弓靠近腸管邊緣,移植后血液供應(yīng)良好,可上提至頸或下咽部吻合,不需吻合血管；結(jié)腸黏膜分泌物為堿性,耐酸能力強[1]。ERC的缺點是污染較重,腸腔口徑較食管口徑大,易發(fā)生感染、吻合口瘺,少數(shù)可因距離長、張力大而失敗。因此,有效減少并發(fā)癥、提高圍手術(shù)期安全性成為當(dāng)務(wù)之急。我們有如下體會:①術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備是降低吻合口瘺的先決條件。詢問既往有無結(jié)腸病變史,必要時輔加結(jié)腸鏡檢及腸系膜上、下血管造影,了解結(jié)腸本身及其各血管弓結(jié)構(gòu)。結(jié)腸中含有大量條件致病菌,ERC術(shù)中腸段截取移植和腸腔開放吻合是導(dǎo)致切口感染、胸腔感染、吻合口瘺和肺部并發(fā)癥的誘因。程邦昌等[2]認(rèn)為,2 d準(zhǔn)備法是理想的腸道準(zhǔn)備法。我們的方法與之類似,因結(jié)腸定居菌群中96%～99%為厭氧菌,故加用甲硝唑。②關(guān)于代用結(jié)腸段的選擇目前意見不一。本組均用中結(jié)腸中動脈作營養(yǎng)血管[3],左半橫結(jié)腸和部分降結(jié)腸逆蠕動吻合重建食管,效果滿意。其原因為結(jié)腸中動脈是腸系膜上動脈的第一分支,多數(shù)為 1支,較粗大,供血充分；少數(shù)伴有副結(jié)腸中功脈,均可保留。以結(jié)腸中動脈為供血支移植橫結(jié)腸行逆蠕動吻合,不僅供血好,而且結(jié)腸中動脈位置高,術(shù)后血液動力學(xué)改變小,減少了因遠(yuǎn)端腸管供血不足導(dǎo)致的并發(fā)癥。左半結(jié)腸腸管直徑與食管接近,便于吻合,且血管分布較恒定。保留以吸收水分為主的右結(jié)腸,可避免結(jié)腸代謝功能紊亂。有學(xué)者認(rèn)為,順蠕動吻合可以利用結(jié)腸繼發(fā)性蠕動而減少反流[4],避免術(shù)后口腔異味。我們認(rèn)為,吻合方向主要取決于腸管營養(yǎng)動脈血管的選擇部位,而不必強求結(jié)腸的吻合方向。本組無口腔異味患者,可能與結(jié)腸、食管吻合口位于胸腔,距離口腔味蕾較遠(yuǎn),以及移植段結(jié)腸位于食管床,受胸內(nèi)臟器影響較少有關(guān)。③傳統(tǒng)的 ERC采用左頸、右胸及腹部 3個切口,手術(shù)創(chuàng)傷大,操作復(fù)雜,吻合口瘺發(fā)生率高[5]。我們采用胸腹兩切口食管癌根治橫結(jié)腸代食管胸內(nèi)機械吻合的術(shù)式,減少了結(jié)腸可能受壓的風(fēng)險；3個吻合均采用吻合器,簡化了外科操作,手術(shù)時間較手工吻合明顯縮短。吻合器雙排交叉呈“B”形釘合牢靠,組織反應(yīng)輕,黏膜對合整齊,避免了手工吻合疏密不均、結(jié)扎松緊不一的缺陷,減少胸腹腔內(nèi)污染,降低了吻合口瘺的發(fā)生率。另外,移植段結(jié)腸位于食管床,上提路徑較頸部吻合明顯縮短,避免過度牽拉血管蒂,保證了吻合口的血供,也減少了吻合口瘺發(fā)生[6]。以往采用頸部吻合,主要考慮是胸內(nèi)吻合口瘺死亡率高。隨著吻合器普及、吻合技術(shù)提高以及術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用,胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生率逐步下降。結(jié)合文獻(xiàn)報道[7],我們認(rèn)為在保證食管癌根治的前提下胸內(nèi)吻合是安全可行的。

手術(shù)操作要點:①手術(shù)順序問題。術(shù)前上消化道鋇餐透示、胃鏡、胸部增強 CT、磁共振及食管腔內(nèi)超聲的綜合應(yīng)用,結(jié)合病史能最大限度評價食管癌能否完整切除。我們采用先開腹的術(shù)式,較傳統(tǒng)三切口手術(shù)先開胸的操作,可最大限度地減少對患者呼吸、循環(huán)的影響,減少開胸創(chuàng)傷,利于術(shù)后恢復(fù)。并且,即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法根治操作,也可行食管結(jié)腸分流術(shù),改善患者進食梗阻癥狀,提高生活質(zhì)量。②結(jié)腸代食管手術(shù)成功的關(guān)鍵是良好的結(jié)腸血運。手術(shù)操作要仔細(xì),盡力減少對結(jié)腸及系膜的損傷,可用溫?zé)峒啿級|加以保護,以免造成小血管血栓形成及腸管痙攣。③與胃吻合的結(jié)腸段不能過長,以防下垂成角,影響食物通過。④結(jié)腸與胃吻合的部分不能太靠近幽門,否則易因幽門處高壓形成反流。⑤術(shù)中保持結(jié)腸、胃、食管黏膜的整齊對合,不要輕易漿肌層包埋吻合口,是預(yù)防吻合口狹窄的關(guān)鍵。本組未發(fā)生吻合口狹窄。

因此,不能用胃代食管的中下段食管癌患者,采用橫結(jié)腸代食管全機械吻合安全、可靠,僅需一組手術(shù)人員,且患者術(shù)后恢復(fù)快,生活質(zhì)量高,是一種可供選擇的理想術(shù)式。

[1]邵令方,高宗人,衛(wèi)功銓,等.食管癌和賁門癌的外科治療[J].中華外科雜志,2001,39(1):44-46.

[2]程邦昌,劉昔平,毛志福,等.不同腸道準(zhǔn)備法對結(jié)腸代食管術(shù)并發(fā)癥的影響[J].中華實驗外科雜志,2006,23(4):619-921.

[3]Motoyama S,Kitamura M,Saito R,et al.Surgical outcome of colon interposition by the posterior mediastinal route for thoracic esophageal cancer[J].Ann Thorac Surg,2007,83(4):1273-1278.

[4]林江波,周奮,林若柏,等.結(jié)腸代食管術(shù)后移植段結(jié)腸運動的變化[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2006,40(1):40-43.

[5]Maish MS,De Meester SR.Indicationsand technique of colon and jej unal interposition for esophageal disease[J].Surg Clin N Am,2005,85(3):505-514.

[6]夏軍,彭毅,黃杰.結(jié)腸代食管術(shù)吻合口瘺及腸段缺血的防治[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(1):17-19.

[7]周景海,王如文,蔣耀光.圓形吻合器在胸內(nèi)食管重建中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2009,8(1):50-52.