劉紅兵,劉月輝

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,南昌 330006)

喉癌是喉部常見腫瘤,其中聲門型占喉癌的50%～70%,其治療方法主要為垂直半喉切除術(shù),但創(chuàng)傷大,對(duì)術(shù)后呼吸、發(fā)音等功能影響較大,且需常規(guī)氣管切開,以免術(shù)后喉腔因手術(shù)外傷水腫而造成呼吸困難。自 2007年以來,我們對(duì) 24例喉癌患者采用無需氣管切開的喉軟骨開窗式喉部分切除及喉功能重建,取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組均為男性,年齡 43～82歲,平均 61.7歲。其中鱗癌 23例,類癌 1例。聲門上型 2例,1例病變位于左側(cè)喉室,1例病變位于右室?guī)?均為 T1N0M0；聲門型 22例,其中 T1N0M013例,T2N0M09例。術(shù)前均行喉部、頸部 CT、電子喉鏡檢查及病理活檢確診。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)經(jīng)口麻醉插管,輔助呼吸及全身麻醉。平環(huán)甲膜水平頸前皮膚 U形切開,銳性分離皮膚達(dá)舌骨。自舌骨下沿白線正中縱行切開帶狀肌,分離附著于甲狀軟骨前的帶狀肌,分離甲狀軟骨外膜前部。聲帶前聯(lián)合腫瘤(6例),在雙側(cè)距前聯(lián)合約 10 mm處自上而下額位切斷甲狀軟骨板。單側(cè)聲帶或室?guī)[瘤(18例),于甲狀軟骨正中偏健側(cè)切開,直視下觀察腫瘤范圍。于腫瘤邊緣外 5 mm切除與腫瘤相對(duì)應(yīng)的甲狀軟骨,形成一個(gè)“開窗”,將喉腔內(nèi)病變及病變對(duì)應(yīng)的喉肌、聲門旁間隙、甲狀軟骨內(nèi)膜及甲狀軟骨整塊切除。前聯(lián)合腫瘤切除后,分別用雙側(cè)胸骨舌骨肌瓣與甲狀軟骨外膜修補(bǔ)；12例腫瘤切除后分離室?guī)蛳聽坷まD(zhuǎn)至聲帶的位置代替聲帶,與下方的切緣縫合；6例因缺損較大,無法局部拉攏縫合修補(bǔ),取同側(cè)帶蒂胸骨舌骨肌瓣轉(zhuǎn)向喉腔與創(chuàng)面縫合。分別分離雙側(cè)頸前帶狀肌筋膜,翻轉(zhuǎn)與對(duì)側(cè)加固縫合,縫合皮下組織及皮膚。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后半年,每 1～2個(gè)月復(fù)查 1次,觀察發(fā)音及呼吸等情況,同時(shí)行電子喉鏡檢查,以后半年復(fù)查 1次。隨訪 2個(gè)月 ～3 a,平均 23個(gè)月。

2 結(jié)果

本組均未置胃管,術(shù)后 2～3 d后恢復(fù)飲食,無明顯吞咽困難及梗阻；7例術(shù)后出現(xiàn)頸胸部皮下氣腫,經(jīng)加壓包扎或皮下放置負(fù)壓引流管,出院前均消失,無其他并發(fā)癥。1例(有矽肺、慢性支氣管炎病史)術(shù)后第 2天出院,因呼吸困難而行氣管切開。所有切口均甲級(jí)愈合,術(shù)后 1周拆線出院。術(shù)后第1個(gè)月電子喉鏡檢查,患者喉腔創(chuàng)面稍腫脹、有偽膜。4例喉腔出現(xiàn)肉芽組織生長,其中 3例門診用電子喉鏡摘除,1例支撐喉下摘除,病理均為炎性肉芽組織。所有喉腔均寬大,無呼吸困難。1例術(shù)后 9個(gè)月局部復(fù)發(fā),行全喉切除。1例術(shù)后 2個(gè)月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移死亡,其余均存活。

3 討論

近年來,喉癌手術(shù)已向著保留、恢復(fù)或改善喉功能方向發(fā)展。T1～T3期聲門型喉癌常用的術(shù)式是垂直半喉切除,術(shù)中將聲帶、室?guī)?、杓狀軟骨及甲狀軟骨板全部切除。此術(shù)式的不足是將未被腫瘤侵犯的結(jié)構(gòu)過多切除,失出了喉腔的主要支撐結(jié)構(gòu),未重視對(duì)發(fā)音等生理功能的重建,術(shù)后易出現(xiàn)呼吸、發(fā)音及吞咽等功能障礙。

2000年,Rebeiz等[2]首次進(jìn)行了開窗式喉部分切除,將甲狀軟骨開窗式切開,連同病變的聲帶、聲門旁間隙一同切除,保留了其余的甲狀軟骨結(jié)構(gòu),結(jié)果獲得了滿意的解剖重建及喉功能。在此研究基礎(chǔ)之上,我們對(duì)聲帶聯(lián)合癌行額側(cè)位甲狀軟骨開窗,對(duì)于單側(cè)聲帶或室?guī)[瘤,甲狀軟骨正中偏健側(cè)切開甲狀軟骨板,明視下根據(jù)病變部位行對(duì)應(yīng)甲狀軟骨距形開窗切除(包括喉肌、聲門旁間隙、甲狀軟骨內(nèi)膜),保留喉軟骨框架。喉腔的修復(fù):腫瘤切除后,分離室?guī)蛳聽坷まD(zhuǎn),至聲帶的位置代替聲帶,與下方的切緣縫合,其厚度與聲帶相當(dāng),縫合后在對(duì)側(cè)聲帶內(nèi)收時(shí)可以相接觸,術(shù)后可獲得良好的發(fā)音質(zhì)量。若創(chuàng)面大,無法局部拉攏縫合修補(bǔ),則在同側(cè)胸骨舌骨肌內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)一個(gè)帶狀皮瓣。保護(hù)好肌膜,于其后緣游離該肌,將肌瓣轉(zhuǎn)向喉腔,將肌瓣內(nèi)緣與喉腔后緣縫合,外側(cè)緣與喉腔前端縫合,上下緣縫合在肌瓣上。本組術(shù)后 4例出現(xiàn)喉腔肉芽生長,為避免肉芽生長,我們認(rèn)為修復(fù)創(chuàng)面要平整,特別是肌瓣骨膜要保留好。由于保留了大部分喉軟骨支架,術(shù)后喉腔均寬大,無喉狹窄。

喉部分切除術(shù)常規(guī)需要?dú)夤芮虚_,以避免術(shù)后因喉腔變小、手術(shù)創(chuàng)傷水腫等造成的呼吸困難。氣管切開即使是暫時(shí)性的,可對(duì)患者造成創(chuàng)傷及不便,易出現(xiàn)下呼吸道感染等。國內(nèi)外文獻(xiàn)有較多做喉裂開聲帶切除無需氣管切開的報(bào)道,但無需氣管切開的喉部分切除術(shù)的報(bào)道鮮見[3]。喉由于甲狀軟骨的存在,呈一個(gè)三角形,理論上底和高相同的情況下,三角形的截面積小于梯形和長方形。因此,在喉部分切除術(shù)后,如果我們將甲狀軟骨的前部向外展開,使其呈梯形或長方形,分離雙側(cè)頸前帶狀肌筋膜翻轉(zhuǎn)與對(duì)側(cè)加固縫合,雖然聲門的前后徑縮短,但是增加了聲門的截面積,仍能滿足術(shù)后不帶管呼吸的需要。為保證術(shù)后喉腔寬大及呼吸通暢,術(shù)中操作應(yīng)細(xì)致輕柔、止血應(yīng)徹底、修補(bǔ)皮瓣不宜太厚等。無需氣管切開明顯減輕了患者痛苦,免除了術(shù)后氣管切開護(hù)理,但一定嚴(yán)密觀察呼吸。為防止出現(xiàn)喉腔水腫,我們主張術(shù)后 1～2 d給予地塞米松 5～10 mg靜滴,一旦出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)行氣管切開。本組 1例術(shù)后第 2天出院,因呼吸困難而行氣管切開。此術(shù)式術(shù)后較易出現(xiàn)頸部皮下氣腫,為防止其發(fā)生,術(shù)后頸部應(yīng)放置負(fù)壓引流或頸前加壓包扎,同時(shí)盡量減少咳嗽等。

該術(shù)式適應(yīng)證為 T1～T2期喉癌(主要聲門型),杓狀軟骨正常,腫瘤向聲門下侵犯在 5 mm以內(nèi),甲狀軟骨未侵犯者。但此類患者大多適用于激光治療,如采用 CO2激光技術(shù)治療早期喉癌及喉部其他疾患療效好,但器械價(jià)格十分昂貴,目前很難推廣。但對(duì)高齡及肺功能不全者,該術(shù)式應(yīng)慎用。本組 1例術(shù)后第 2天出現(xiàn)呼吸困難而行氣管切開,該患者高齡 82歲,且有矽肺、慢性支氣管炎病史。

[1]Shapshay SM,Wang Z,Rebeiz EE,et al.“Window” laryngoplasty:a new Combined laser endoscopic and open technique for conservation surgery[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1994,103(9):679-685.

[2]Rebeiz EE,Wang Z,Annino DJ,et al.Preliminary clinical results of window partial laryngectomy:a combined endoscopic and open technique[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2000,109(2):123-127.

[3]董頻,孫臻峰,王桑,等.不做氣管切開的喉部分切除術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2004,11(4):208-209.