陜西省漢中市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(漢中 723000) 張 超 李傳坤 李國(guó)強(qiáng)

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中居第一位的致死性疾病,其中高血壓腦出血又占據(jù)了其主要地位。如何降低高血壓腦出血的病死率及致殘率,一直是神經(jīng)外科工作中一項(xiàng)重要內(nèi)容,腦出血治療主要分為手術(shù)治療和保守治療,具體方法包括鉆孔及(或)輔以血腫碎吸(含內(nèi)鏡)或溶解引流術(shù),常規(guī)開顱血腫清除,顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除及腦室引流血腫溶解術(shù)等。我院于2006年 1月至 2010年 3月對(duì) 65例高血壓腦出血患者采用顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療,取得較好療效,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 顯微鏡輔助微侵襲治療組(治療組 ):65例 ,其中男 41例 ,女 24例 ,年齡:35～ 80歲 ,平均 62.3歲。出血部位:基底節(jié)區(qū)血腫 39例,占 60.5%;丘腦區(qū)血腫 12例,占 18.4%;皮層下血腫 10例,占 15.3%;小腦血腫 4例,占 6.1%。臨床表現(xiàn):意識(shí)清醒者 7例,占 10.8%;淺昏迷 27例,占 41.5%;中度昏迷 16例 ,占 24.6%;重度昏迷 12例 ,占 18.5%;腦疝 3例,占 4.6%。常規(guī)手術(shù)組(對(duì)照組):113例,其中男 75例,女 38例,年齡:35～ 84歲,平均 63.5歲。 出血部位:基底節(jié)區(qū)血腫 64例,占 56.5%;丘腦區(qū)血腫 20例,占 18.5%;皮層下血腫 18例,占 16.2%;小腦血腫11例,占 8.8%。意識(shí)狀態(tài):意識(shí)清醒者 9例,占 8%;淺昏迷 56例,占 49.6%;中度昏迷 28例,占 24.8%;重度昏迷 18例,占 15.9;腦疝 2例,占 1.8%。 兩組出血量按多田公式計(jì)算,小腦血腫出血量在 10～ 35ml,其余部位出血量為 43～200ml,其年齡、性別、出血部位、意識(shí)狀態(tài)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(χ2=2.277,P＞ 0.05),具有可比性。

2 手術(shù)方法 治療組采用顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除治療。具體方法:取直切口于相應(yīng)出血部位開小骨窗(直徑約 3cm)顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路利用顯微鏡的清晰視野,仔細(xì)分離清除血腫同時(shí)對(duì)正常腦組織及周圍血管進(jìn)行有效保護(hù),止血嚴(yán)密,盡可能完全清除血腫。對(duì)照組采用錐顱穿刺 12例,小骨窗開顱 36例,常規(guī)骨瓣成形及去骨瓣減壓 65例。

3 療效判斷 兩組患者均于術(shù)后 3d復(fù)查了CT,隨訪至術(shù)后 1年,對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況按照日常生活能力 (ADL)分級(jí)評(píng)定,分為 5個(gè)等級(jí):ADL1級(jí):完全恢復(fù)或獨(dú)立生活;ADL2級(jí):部分恢復(fù)日常生活;ADL3級(jí):需人幫助扶拐可行走;ADL4級(jí):臥床但意識(shí)清楚;ADL5級(jí):植物生存狀態(tài)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn),以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組臨床效果比較 治療組 ADL1～3級(jí) 35例 ,占 53.8%;ADL4級(jí) 19例 ,占 29.2%;ADL5級(jí) 8例,占 12.3%;死亡 3例,占 4.6%。 對(duì)照組 ADL1～ 3級(jí) 49例 ,占 43.4%;ADL4級(jí) 28例 ,占 24.8%;ADL5級(jí) 16例,占 14.2%;死亡 20例,占 17.7%。兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有極顯著性差異(P＜0.01)。顯微鏡下小骨窗開顱治療高血壓腦出血能明顯降低死亡及植物生存比例。

2 兩組血腫清除率和再出血率比較 治療組血腫清除率為 85%～98%,再出血率為 18%;對(duì)照組血腫清除率為 50%～ 97%,再出血率為 18%。兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有極顯著性差異(P＜0.01)。

討 論

腦出血手術(shù)目的為早期清除顱內(nèi)血腫,以達(dá)到解除顱內(nèi)血腫占位效應(yīng),保護(hù)正常腦組織并減少血腫釋放炎癥因子導(dǎo)致的腦水腫,腦出血手術(shù)方式大體分為,開顱清除和鉆孔引流,對(duì)于身體條件許可的病人,開顱清除明顯優(yōu)于鉆孔引流,高血壓腦出血對(duì)于及早解除壓迫,釋放受壓腦實(shí)質(zhì)的要求,鉆孔引流難以達(dá)到要求。陳錦峰等[1]對(duì)于 210例腦出血患者采用鉆孔及(或)輔以血腫碎吸 (包括內(nèi)鏡)或溶解引流術(shù)同開顱清除的比較,明確證實(shí)開顱的病死率及致殘率明顯低于鉆孔組。同時(shí)楊李軒等[2]研究也證實(shí)小骨窗鏡下治療腦出血完全可以達(dá)到大骨瓣的治療標(biāo)準(zhǔn)。

隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)的發(fā)展,小骨窗開顱被大多數(shù)工作者所接受,小骨窗具有操作簡(jiǎn)便,出血少,操作時(shí)間短,尤其在顯微鏡輔助下開展微侵襲手術(shù)后,小骨窗手術(shù)治療腦出血,不僅能達(dá)到大骨瓣的減壓及血腫清除效果,同時(shí)又能減少對(duì)腦組織的牽拉。小骨窗側(cè)裂入路,顯微鏡下分離側(cè)裂,避免了顳葉皮層入路造成的皮層功能損害,另外,該入路可清晰分離血管,避免了術(shù)中的二次損傷,減少了再次出血的發(fā)生率。同時(shí)小骨窗還具有骨窗小,無需顱骨修補(bǔ),恢復(fù)快,創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)[3]。

傳統(tǒng)無影燈下的腦出血手術(shù)存在深部光線不足,器械大腦組織牽拉損傷嚴(yán)重等問題,顯微鏡輔助下的手術(shù),不僅可以實(shí)現(xiàn)小骨窗手術(shù),而且能縮小手術(shù)對(duì)正常腦組織的損害,無論皮層或者外側(cè)裂等入路,都能最大限度的保護(hù)正常腦實(shí)質(zhì)。并可在清晰的視野下嚴(yán)密止血,減少術(shù)后再出血的比例。本組資料也明確的提示了這一點(diǎn),微侵襲組再出血比率為 3.08%明顯低于普通處理組(15.9%)。顯微鏡輔助及止血材料的合理應(yīng)用將明顯提高手術(shù)的成功率。于普通視角下的手術(shù)相比,顯微鏡下可充分止血,顯微器械的空間優(yōu)勢(shì),可減少對(duì)正常腦組織的牽拉,減少術(shù)后牽拉導(dǎo)致的腦水腫。

臨床早期研究一直認(rèn)為,高血壓腦出血多為一次性出血,很少在 1h時(shí)間窗內(nèi)反復(fù)出血,但隨著 CT及MR的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),我們發(fā)現(xiàn)腦出血在發(fā)病 1h后仍有部分在持續(xù),甚至演變?yōu)楦蟪潭鹊某鲅?所以對(duì)于高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)間有著更積極的意義,Brott等[4]報(bào)道顯示,至少有 38%的患者在起病 24h內(nèi)存在血腫增大的情況。再者,血腫形成后,析出血漿成分會(huì)經(jīng)細(xì)胞間隙侵入正常腦組織參與腦水腫的形成,血漿中的血管活性成分也會(huì)造成腦血管的痙攣,加重受壓腦組織的局部缺血。血腫應(yīng)激造成的炎性因子,如 5-羥色胺、激肽、緩激肽等也會(huì)加重已有的腦實(shí)質(zhì)損傷。尤其對(duì)于出血量較大及腦疝的患者,血腫清除的時(shí)間及清除的量對(duì)于患者預(yù)后有著重要的影響。因此大多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)該超早期(≤7h)、早期(7～24h)進(jìn)行手術(shù)治療[5]。也有文獻(xiàn)報(bào)道[6]超早期手術(shù)效果較佳。但臨床手術(shù)多難以在 7h內(nèi)開展。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展,鏡下精確止血成為可能,越來越多的學(xué)者[7～9]傾向于超早期手術(shù)。早期及超早期的手術(shù)血腫清除能及早消除出血對(duì)腦實(shí)質(zhì)造成的嚴(yán)重的不可逆的病理?yè)p害,以達(dá)到挽救生命降低致殘率的目的。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展及人們生活水平的提高,生活節(jié)奏的加快,高血壓腦出血的發(fā)病率在不斷升高。對(duì)于神經(jīng)外科而言,對(duì)于手術(shù)的成功率,患者病死率和致殘率等要求較前明顯提高。依賴科技的提高,手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用,將使腦出血手術(shù)療效有更大的提高,也將被越來越廣泛的應(yīng)用。

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