陜西省銅川市耀州區(qū)人民醫(yī)院骨外科(銅川 727100)陰鑫哲 王 琦

我們于 2001年 6月至 2006年 9月采用膝外側(cè)“S”形切口結(jié)合鋼絲內(nèi)固定治療脛骨嵴撕脫骨折 18例,經(jīng)隨訪效果滿意,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 18例,其中男 15例,女 3例,年齡 17～ 55歲 ,平均 27歲。致傷原因:10例為交通事故傷,3例為礦井下事故傷 ,其他傷 1例。傷后至手術(shù)時(shí)間為 2～ 4d,平均 3d。傷后關(guān)節(jié)疼痛,腫脹,活動(dòng)受限,后抽屜試驗(yàn)為陽性。側(cè)位 X線片顯示骨折塊移位 5～ 20 mm之間。

2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉 ,取平臥位,采用膝外側(cè)“S”形切口,從距髕骨上緣中線 2.0cm處,經(jīng)髕骨外側(cè)至髕骨下緣中線 2.0cm處,依次切開皮膚、皮下,顯露膝外側(cè)關(guān)節(jié)囊,注意保護(hù)髕上下韌帶。切開關(guān)節(jié)囊,即可到達(dá)脛骨平臺(tái)外緣,并顯露撕脫骨折塊。無論骨折塊大小,用雙股細(xì)鋼絲穿過附著于骨折塊上的韌帶實(shí)質(zhì)內(nèi),隨后復(fù)位骨折塊,將鋼絲穿過已鉆好的兩個(gè)骨性通道于脛骨前抽緊鋼絲并擰緊。術(shù)后病人屈膝 30度,石膏固定 4周,此期間行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。拆除石膏后,漸進(jìn)的進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合的屈伸鍛煉,或輔助于膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉儀,兼理療、中藥薰洗。

結(jié) 果

術(shù)后采用門診復(fù)查 ,電話隨訪的形式,時(shí)間 3～ 24個(gè)月。其中 16例膝關(guān)節(jié)完全正常,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,抽屜試驗(yàn)陰性。1例由于患者術(shù)后 6月因腦出血死亡,而終止隨訪。另 1例術(shù)后移居無法隨訪。

討 論

脛骨嵴撕脫骨折多由于屈膝位脛骨上端受到由前向后的暴力作用,使小腿上段突然后移,后交叉韌帶受到猛然牽拉,撕脫其止點(diǎn)脛骨嵴?；枷ナ軗p傷時(shí),?？陕勊毫岩艋蛴兴毫迅?疼痛劇烈,關(guān)節(jié)直向不穩(wěn) ,脛骨后沉 ,后抽屜試驗(yàn)陽性。而脛骨嵴相連接的后交叉韌帶則是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),相當(dāng)于膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)軸。如治療不及時(shí)或不適當(dāng),則其功能可部分或完全喪失,遠(yuǎn)期將導(dǎo)致骨化性膝關(guān)節(jié)退行性變[1]。另外,由于此類骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 ,而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則為:關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的穩(wěn)定固定[2]。如不能解剖復(fù)位,必將導(dǎo)致畸形愈合甚至不愈合,晚期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。因此,對(duì)于有移位的此類骨折,如無手術(shù)禁忌證,應(yīng)以切開復(fù)位內(nèi)固定為首選方案。

傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)后正中“S”形切口,于腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間進(jìn)入,該入路必須解剖動(dòng)、靜脈及脛神經(jīng),易造成副損傷,導(dǎo)致嚴(yán)重后果。再者對(duì)血管直接牽拉會(huì)挫傷血管壁,引起后期血管栓塞,術(shù)后切口瘢痕也會(huì)對(duì)神經(jīng)血管產(chǎn)生壓迫。另外,該入路須在斜形進(jìn)入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或外側(cè)頭的神經(jīng)血管束的腋下操作,顯露有限,復(fù)位固定骨折塊多依靠手指觸摸來完成,增加了手術(shù)難度,影響復(fù)位效果。而本組病例均采用膝外側(cè)“S”形切口由上、外、下順序,顯露充分,無需解剖分離血管神經(jīng) ,無此損傷。

傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)后正中“S”形切口,由于顯露范圍小,為易于術(shù)中操作,內(nèi)固定材料多選用松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘,而對(duì)于撕脫骨折塊小或有多個(gè)骨折塊的病例,使用螺釘固定很困難,甚至無法使用。而且松質(zhì)骨螺釘?shù)亩问中g(shù)取出仍增加了血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),加大了患者的痛苦和治療費(fèi)用。可吸收螺釘雖可免去二次手術(shù),但價(jià)格昂貴、固定不堅(jiān)強(qiáng)。而本組病例采用雙股鋼絲內(nèi)固定可對(duì)螺釘固定困難的小骨折塊或多個(gè)骨折塊的病例有良好的復(fù)位固定作用,將骨折塊緊壓于骨缺損處,堅(jiān)強(qiáng)牢固,二次手術(shù)僅從骨性通道中抽出雙股鋼絲,手術(shù)操作簡(jiǎn)單、痛苦小、費(fèi)用低。

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后石膏固定時(shí)間過長(zhǎng),易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸障礙,術(shù)后早期功能鍛煉尤為重要。本組病例術(shù)后 1d開始股四頭肌等長(zhǎng)鍛煉,4周后取除外固定進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉,無疼痛感后可扶拐下地負(fù)重鍛煉并逐漸負(fù)重至正常。

因此,利用膝關(guān)節(jié)外側(cè)“S”形切口結(jié)合鋼絲內(nèi)固定治療脛骨嵴撕脫骨折,不僅顯露充分、操作方便,而且安全可靠,內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)牢固,可進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)鍛煉,值得推廣。

[1]陳旭宏,鮑 豐,楊曉東,等.后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(8):565-566.

[2]王亦璁主編.骨與關(guān)節(jié)損傷.第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:96-97.