邱淳烈

(安陽市人民醫(yī)院，河南安陽455000)

2003年3月～2007年10月，我們共為20例嚴(yán)重脛骨平臺骨折及骨折后創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者行全膝置換術(shù)(TKA)治療，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例患者，男16例，女4例;年齡32～70(45.2±6.3)歲。其中嚴(yán)重脛骨平臺骨折患者9例(骨折組)，早期行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者11例(關(guān)節(jié)炎組)。致傷原因:車禍傷14例，高空墜落傷4例，重物砸傷2例;骨折位于左側(cè)13例、右側(cè)7例，按Schatzker分型Ⅳ型5例、Ⅴ型9例、Ⅵ型6例;并外側(cè)副韌帶完全斷離6例，內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷離5例，前交叉韌帶損傷6例，后交叉韌帶損傷4例，半月板損傷7例。

1.2 手術(shù)方法 20例患者均由同一組醫(yī)師實施TKA手術(shù)，取正中皮膚切口(15～20 cm)，常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路，切開髕上囊，翻轉(zhuǎn)髕骨，應(yīng)用常規(guī)手術(shù)器械截骨，平衡軟組織，膝關(guān)節(jié)前脫位請看下放置脛骨假體，骨水泥固定后測試膝關(guān)節(jié)活動度和各方面穩(wěn)定性，徹底沖洗關(guān)節(jié)，放置引流管，放松止血帶，縫合切口;關(guān)節(jié)炎組同時取出內(nèi)固定物。13例同時行髕骨表面置換，6例行外側(cè)支持帶松解，2例行伸膝裝置重建，4例行側(cè)副韌帶重建，5例行脛骨骨缺損的植骨。術(shù)后創(chuàng)口放置負(fù)壓引流管1根，采用冰袋冷敷12 h，記錄引流量，24～48 h拔除引流管，積極行抗炎、抗感染、鎮(zhèn)痛、抗血栓形成等處理;術(shù)后第3 d開始利用持續(xù)被動活動(CPM)裝置行功能鍛煉，第5～7天開始用助行器或拄拐下地，逐步練習(xí)行走負(fù)重，同時加強步態(tài)及平衡訓(xùn)練。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:包括感染、深靜脈血栓等。②膝關(guān)節(jié)HSS評分:術(shù)前及隨訪2 a后分別進(jìn)行評定，滿分為100分，包括疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及穩(wěn)定性10分，總分＞85分為優(yōu)、70～84分為良、60～69分為尚可、＜60分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)用±s表示，采用t檢驗，率的比較行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 骨折組術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。關(guān)節(jié)炎組術(shù)后4例(36.4%)發(fā)生局部并發(fā)癥，其中關(guān)節(jié)內(nèi)感染1例，經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)灌洗、清創(chuàng)、保留假體和加強抗感染后控制，但關(guān)節(jié)功能較差;2例出現(xiàn)癥狀性下肢深靜脈血栓，經(jīng)溶栓治療后癥狀緩解;1例發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后5個月時行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)，恢復(fù)可。關(guān)節(jié)炎組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于骨折組(P＜0.05)。

2.2 膝關(guān)節(jié)HSS評分 20例患者術(shù)前及隨訪結(jié)束時膝關(guān)節(jié)HSS評分分別為20～68(42.3±8.5)、70～94(84.5 ±8.8)分，P ＜0.05;其中術(shù)后效果為優(yōu)10例，良6例，可3例，差1例，優(yōu)良率為80.0%。骨折組和關(guān)節(jié)炎組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分分別為(89.3 ±5.6)、(76.8 ±6.2)分，優(yōu)良率分別為 100%(9/9)、63.6%(7/11)，P 均 ＜0.05。

3 討論

嚴(yán)重脛骨平臺骨折是指極高能量損傷所致脛骨近端關(guān)節(jié)骨折，包括Schatzker分型的Ⅳ～Ⅵ型及嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面塌陷、骨折移位、軸向?qū)€不良、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［1］。治療后多伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，原因可能為早期行開放復(fù)位內(nèi)固定時脛骨及周圍軟組織損傷嚴(yán)重，影響切開復(fù)位時膝關(guān)節(jié)對線和關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為劇烈疼痛、膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙等，多需手術(shù)治療。近年來TKA已發(fā)展為治療膝關(guān)節(jié)不可逆性病變的成熟術(shù)式，其主要適應(yīng)證是各種類型的關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)滑膜良性腫瘤或骨腫瘤及缺血性骨軟骨壞死性病變，且對于終末期或嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎患者［2］。

本研究顯示，隨訪結(jié)束時20例患者膝關(guān)節(jié)HSS評分均較術(shù)前明顯提高，證實TKA治療嚴(yán)重脛骨平臺骨折及骨折后創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎效果確切。此外，本資料還顯示骨折組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分及優(yōu)良率均顯著高于關(guān)節(jié)炎組。提示創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可加大手術(shù)難度和風(fēng)險性，并影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。可能原因為骨折后創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者存在韌帶不穩(wěn)定和(或)不足及骨丟失等;骨折后創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎可引起骨折畸形愈合，妨礙TKA術(shù)中正確截骨和假體安放［3］。故TKA術(shù)中應(yīng)盡量降低繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。筆者體會早期切開內(nèi)固定復(fù)位時應(yīng)嚴(yán)格遵守骨折處理原則，包括膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷的修復(fù)與平衡、膝關(guān)節(jié)正確對線和關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、骨折可靠固定及術(shù)后正確的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉方法;對嚴(yán)重脛骨平臺骨折患者(尤其是中老年人)早期行TKA有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

［1］陳金民，丁晶.脛骨平臺骨折的治療進(jìn)展［J］.西南軍醫(yī)，2010，12(2):323-325.

［2］Cohen RG.Primer on minimally invasive subvastus total knee arthroplasty［J］.Operative Techniques in Orthopaedics，2006，16(3):136-144.

［3］吳立東，熊炎，嚴(yán)世貴等.創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的全膝關(guān)節(jié)置換［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(11):647-649.